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问题10 腹腔镜术中超声是腹腔镜肝脏手术必不可少的工具，它和开放手术中超声相比有何本质不同，是否有缺陷，比如盲区什么的？
修典荣教授：腹腔镜下原先的双向超声的确有盲区，好多地方无法横过来看。现在的4向超声要好很多。
问题11 单孔腹腔镜肝切除的适应证及技巧？
修典荣教授：单孔和常规腹腔镜的差别还是取决于适应证。年轻女性为了美观可以选择单孔，但年龄大的患者为了单孔而在肚脐做了长5 cm的切口取标本，没有太大必要，仁者见仁智者见智，不能刻意强调单孔，还是要选择合适的患者和指征。有的患者事后可能会对医生选择的手术有一些纠结和反思，医生是否发自内心地从微创的角度出发给患者做的手术。手术难易程度和美容的利弊有时候很难客观评价。不光是单孔，医学上很多问题都需要我们静下来想一想，5年、10年后，我们是不是还会觉得当时的选择是最好。
问题12 腹腔镜下如何缝合肝脏？
修典荣教授：腹腔镜下肝脏手术的最大难点是左手和右手要一样灵活。肝脏断面目前不是特别主张缝合。出血我们要夹、要缝，如果出血部位不是很靠近下腔静脉主干，有时候电钩烧一下也可以止住。
问题13 我们有时碰到肝静脉出血，不知如何缝合，最后中转开腹了。
修典荣教授：肝静脉出血的处理，医生有时候是在帮倒忙，欲速则不达，并不一定要缝，除非是靠近下腔静脉的、靠近根部的、特别汹涌的出血，很多时候一个单极电凝就可以完成。到了下腔静脉的出血，取决于左手的技巧。助手的吸引器要很到位，左手夹起来，右手单手缝合，和开腹手术一样。此时左利手有优势，但左利手的优势是从小练习右手才获得的，对于我们右利手来说，现在就需要练习左手才能获得这个技能。腹腔镜肝脏手术中，双手都必须能做同样的操作。就像开腹手术，左手能够拿剪子、镊子、吸引器，能够打结，腹腔镜下也要能够做到同样的操作，不然腹腔镜手术就达不到开腹手术那样的熟练程度。
问题14 腹腔镜左肝和右肝手术的穿刺套管布局？
修典荣教授：每个医师的习惯不一样。肝脏手术有一个优势，就是肝脏有一定的活动度。套管的布局每一种都有利弊，没有哪一种布局方式可以适应整个手术过程。断开肝镰状韧带后，牵拉肝圆韧带就可以左右活动；套管布局如果离断肝门的时候方便，到了第二肝门时就会稍微有点别扭。
问题15 有次遇到断面出血，量不多，但血压突降，心脏需要复苏，迅速开腹，开腹后患者情况即刻平稳，考虑气栓。您的看法如何？
修典荣教授：对空气栓塞，目前有争议。我们上大学的时候用兔子做空气栓塞模型，经常打进去20 ml空气都无法造模成功，所以我觉得您遇到的这个患者跟空气栓塞可能没有关系。我个人猜测，是否可能与气腹压力造成神经反射有关。CO2可以进血，但量不易很多。我们吹气球都有感受，第一口气很难吹进去；静脉是有一个活瓣的作用，出血容易，但想要把气体吹进去并没有那么容易。我和一些做腹腔镜肝切除的医生交流过，大家也不太认可空气栓塞会造成腹腔镜患者的死亡。如果患者因为大出血空气栓塞在台上死亡，那肯定不是空气栓塞造成的，而是出血造成的。还是应该具体问题具体分析，我不能很肯定这个结论。我们有个经验和大家分享：腹腔镜手术如果患者发生出血，我们的麻醉师可以监测到血里CO2浓度的波动。CO2可以入血，术中TEE监测也可以见到有微小的气泡在血管里。但是造成血压的下降，要看断面与下腔静脉的距离、裸露的口有多大，是否做了血气、超声的监测，麻醉科有一套监测设备，可以看是不是CO2进了血，能监测得非常可靠。
问题16 腹腔镜肝切除胆漏如何预防？
修典荣教授：如果肝断面2～3 mm的胆管都结扎，发生胆漏的概率不是特别大。我个人感觉，发生胆漏多是因为离肝门比较近的管道没有处理好。能做解剖性切除，患者肝功能能够耐受，胆漏的发生率不会高。解剖性肝切除时如果沿着缺血线切除，不易发生胆漏。
问题17 腹腔镜下脾动脉分离有何技巧？
修典荣教授：脾动静脉在脾门处伴行，两者之间组织比较致密，难以分离，很容易撕破。但脾动脉在胰腺上缘和脾静脉相对游离，可从此处入手。多数患者脾动脉在胰腺后方，也不太容易找出来。如果一定要做腹腔镜下脾切除，预计脾动脉不太好分，可在术前1天请介入科栓塞脾动脉，这样第2天做手术就好做一些。虽然这样会给患者增加操作和费用，但如果确实有需要，也是不错的办法。
(夏爽 整理)
