问题11　请您谈谈如何缩短学习曲线和减少神经损伤？

钟鸣教授：以我个人的经验，我觉得大概120例的腔镜手术应该能够跨过学习曲线。不管从心理层面还是从技术层面，120例已经足够了。手术时间的长短、术中出血量、患者术后的恢复情况、并发症发生情况，这些都是我们学习曲线的内容，是我们要考察的对象。还有最重要的一点，就是我们在这个120例学习曲线过程中，你的心情如何？如果你做完腹腔镜手术，觉得非常地愉悦，非常地开心，非常地满足，那么我认为这个时候你已经跨过了学习曲线。随着手术器械的精度越来越高，器械的灵敏度好，适手性好，适应性也越来越好，加上超高清的镜子、3D腹腔镜，学习曲线可能会缩短。但不管怎么缩短，我个人的经验是没有做够80例的腹腔镜手术，不能算是跨过了学习曲线。要缩短学习曲线，只有在一定的时期内不断地去实践腔镜手术的技术和技巧，一年开80例和10年做80例，这个是完全不同的。如果一个星期做10台腹腔镜手术，8个星期就可以跨过学习曲线。当然，每个医师对腔镜的感知认识不同。我认为缩短学习曲线最好的办法是：在1个月里面，相同部位的病变，先做1例腔镜，再做1例开放；然后做2例腔镜，再做1例开放。做腔镜手术的时候，考虑开放手术是怎么做的；做开放手术的时候，带着腔镜手术的理念。两者结合起来，我认为可以缩短学习曲线。

至于神经保护这个问题，开放手术时查找神经是很困难的，有了腔镜我们才能很仔细去看到这个神经，看到神经如何走行。特别是处理肠系膜下动脉周围淋巴清扫时，对上腹下神经及腹主动脉周围神经网的辨认很重要。我记得李国新教授讲过一句话，我们在处理肠系膜下动脉时，主动脉的右侧我们可以偏松，绊点神经网没问题，但是左侧一定要严，因为右面神经网络如果破坏的话，那么左侧我们一定要保留，因为左侧除了神经网之外，再外侧一点就是输尿管。

问题12　腔镜直肠手术中助手如何有效地牵拉直肠，有什么技巧吗？

钟鸣教授：不管直肠还是右半结肠的腹腔镜手术，助手的作用非常重要。对于对侧的一助，如果助手两只手帮你暴露肠管的话，他的两把钳子必须在腹腔内交叉，而两只手在腹腔外面不要交叉，这是一个原则。举个例子，直肠癌手术中，助手两只手拿两把无损伤钳子时，右手的钳子必须伸到盆腔，把下段的直肠提起来，他左手的无损伤钳应该冲向头侧，把肠系膜下动脉的系膜或乙状结肠、降结肠的肠管提起来，两把钳子在腹腔里是一个交叉，但是在腹腔外助手的两个手是分开的，是一个比较舒服的状态。作为术者来讲，我对一助的要求是钳子的到位准确率和到位时间，这两点是考察助手是不是成熟的很重要的一个标志。同时，一助可能不是顺行去抓钳子，各种各样的姿势体位都会有。如果要暴露好的话，首先以超声刀这一点作为整个三角形的一个点，然后助手的两把钳子应该在等边三角形或等腰三角形的另外两个点上，和超声刀形成一个三角形的状态，这样可以使我们的超声刀的工作最顺畅。而且主刀自己左手的辅助钳可以帮助超声刀做更精细的分离动作。掌握这个三角原则对我们做好助手非常有帮助。