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女性，51岁。因"发作性意识不清3年，加重1个月"于2014年8月26日来我院就诊。患者自2011年以来无明显诱因于夜间入睡后(凌晨1：00—2：00)出现发作性意识不清，呼之不应，同时伴有面部抽搐、大汗、手抖，严重时可咬破舌头，每次发作持续约20 min，后自行缓解入睡。偶于午餐及晚餐前发作，症状较夜间轻，主要表现为反应迟钝、头晕、视物模糊。每2～3周发作一次。发作时未测血糖及电解质。患者夜间出现大汗等发作先兆时，进食可以避免其他症状发作。患者曾在外院诊断为"癫痫"，但头颅MRI检查未见异常。外院增强CT检查也未发现胰腺占位。入院前1个月，患者症状的发作频率增大，几乎每晚均有发作。既往史、家族史无特殊。体检未见明显异常。
入院后完善检查，患者具有经典的Whipple三联征，空腹血糖最低时为1.7 mmol/L。5 h OGTT实验：血糖2.0 mmol/L时，血清胰岛素为22.3 mU/L，C肽为2.50 μg/L。腹部增强灌注CT检查结果显示，腹主动脉左前方、胰体下方、十二指肠前下方发现分叶状富血供结节，考虑异位胰岛素瘤可能性大(图1)。生长抑素受体显像结果显示该肿物为生长抑素受体高表达病变。
患者于2014年9月18日在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜胰岛素瘤摘除术。术中利用术中超声在小肠系膜中成功定位肿瘤(图2，图3)。肿瘤摘除后(图4)，患者血糖上升，术后未再发作低血糖症状。术后石蜡病理回报：神经内分泌肿瘤(G1，核分裂象约1个/10个40倍视野)。免疫组化结果：CD56(NK－1)(弱＋)，Gastrin(＋)，Glucagon(－)，Insulin(局灶＋)，Ki－67约2%，Somatostatin(－)，Syn(＋)，AE1/AE3(＋)，CD10(－)。术后随访2年，患者规律饮食，未再出现低血糖症状。
尽管胰岛素瘤是常见的胰腺神经内分泌肿瘤，但异位胰岛素瘤较为罕见。我院的临床资料显示，异位胰岛素瘤约占胰岛素瘤的0.7%[1]。多数异位胰岛素瘤发生在脾、脾周组织、肝十二指肠韧带、Treitz韧带内[2,3,4]，而异位于小肠系膜者罕见。
对于胰岛素瘤患者的手术治疗，定位诊断非常重要。本例患者在内分泌科定性诊断胰岛素瘤后，我们通过腹部增强灌注CT和生长抑素受体显像明确了肿瘤的部位。但术前的腹部超声并未发现肿瘤，我们利用术中超声才成功定位了位于小肠系膜的低回声病灶。
大多数胰岛素瘤为良性肿瘤。在完整切除肿瘤的同时，最大限度地保留患者的正常胰腺组织是手术治疗的关键。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术和机器人手术可以减小患者的创伤。而术中超声在微创手术中精确定位肿瘤方面具有优势，不仅可以全面探查胰腺，定位肿瘤甚至是多发病灶，还可以对肿瘤的大小进行精确测量、探查肿瘤周围血流及明确肿瘤与正常胰腺的边界。对于CT检查阴性的患者，术中超声的作用尤为重要。目前我院胰腺神经内分泌肿瘤手术中常规使用术中超声进行探查[5]。因此我们认为，外科医师应当学会利用术中超声技术进行肿瘤定位。
