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患者 女性，51岁。因右臀部酸痛半年，既往于外院先后行右卵巢囊肿切除术和阑尾切除术，11年前因子宫颈癌行次广泛全子宫切除术，术后病理检查结果示宫颈鳞状细胞癌累及腺体。体检：腹部脐下可见长约8 cm切口瘢痕，骶骨后方轻压痛、叩击痛，向右臀部及大腿后侧放射，腰椎活动正常，双下肢皮肤感觉及肌力正常，双侧跟膝腱反射正常，病理征未引出。术前CT和MRI提示，S2～5水平骶管内可见不规则软组织肿块，骶骨骨质破坏伴右侧骶孔扩大，肿块沿右侧骶孔向前后生长，与前方髂血管关系密切，后方椎旁肌肉受累(图1)，其他部位未见转移。入院后予手术活检，诊断为骶骨原发性孤立性纤维性肿瘤。
联合普外科、整形外科进行手术，沿腹部前正中切口向上偏右延长切口至剑突右侧肋缘下切取面积约4 cm×6 cm×15 cm的腹直肌肌皮瓣，依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌外缘，保留腹直肌后鞘，勿损伤腹壁下动静脉，将筋膜及皮肤缝合后避免脱层影响皮瓣血运，向远端游离腹直肌肌皮瓣至近腹股沟处，检查右侧腹直肌肌皮瓣血运情况良好，将肌皮瓣置于盆腔底部，近端固定于盆腔右侧后壁，用浸有顺铂注射液的纱布隔挡于骶骨前及肌皮瓣和直肠之间，避免骶后路切除肿瘤时污染盆腔(图2，图3)。
患者改取俯卧位，胸部垫枕，于肛门注射亚甲蓝并置入肛管防止直肠损伤，取下腰部正中切口由L4至尾骨尖、骶部偏右侧，做长约15 cm梭形皮肤切口，显露骶尾骨后侧及肿瘤组织；于L5～S1及骶髂关节定位置入椎弓根钉，于S2～3间隙进行截骨，完整切除骶骨后方软组织后，先进行骶管开窗后见肿瘤占据S2以下骶骨骨质内，充分显露骶尾部神经后予止血钳进行钳夹固定S3以下神经根及硬膜囊，于远端切断马尾神经并结扎，分块切除肿瘤组织，凿断S1以下前侧皮质后于骶髂关节处截断，连同骶前筋膜切除肿瘤组织可见前方隔挡的纱布。自后腹膜缺损处取出右侧腹直肌肌皮瓣，检查肌皮瓣见血运良好，调整肌皮瓣避免扭转，将腹膜补片置于直肠后隔挡盆腔器官及骶骨肿瘤切除后的创腔，普外科医师进行后腹膜缺损补片的修补，防止盆腔脏器疝出，创腔内置入2条引流管，将腹直肌肌皮瓣覆盖缺损处内植物上，将腹直肌与臀大肌筋膜缝合，依次缝合皮下及皮肤，无菌纱布覆盖伤口。手术历时7 h 35 min，出血约4 500 ml，术中输血4 320 ml。
逆行腹直肌肌皮瓣最早于1995年在美国梅奥诊所由整形外科、普外科、泌尿外科应用在修复会阴部联合骶骨切除术后缺损的患者，疗效较好[1]。之后陆续有学者报道其在高位骶骨肿瘤重建中的应用，并发症发生率为0～40%，部分学者认为这是修复高位骶骨肿瘤的最有效方法，部分学者认为该方法和臀大肌皮瓣转移疗效相当[2,3,4]。
Kim等[3]认为S1以上的高位骶骨肿瘤，需行前后联合入路，未经过经腹手术和放疗的患者，或者单纯后路手术但臀大肌血运受影响的患者，均可考虑行腹直肌肌皮瓣转移，并视其为高位骶骨重建的金标准。Glatt等[2]报道了12例采用腹直肌肌皮瓣的患者，5例经过经腹手术或放疗，效果满意，认为经腹手术不会影响腹直肌肌皮瓣的效果，应用该方法重建高位骶骨肿瘤术后缺损疗效可靠。
逆行腹直肌肌皮瓣重建手术创伤大，多需整形外科、普外科、骨肿瘤科和血管外科多学科合作，分2 d完成。我们总结近年来发表的关于腹直肌肌皮瓣重建骶骨肿瘤的文献，排除个案，发现其累积切口并发症发生率为23%，远低于其他方法(30%～75%)[5]。由于术中需打开腹腔，增加了并发症的风险，有学者针对这一问题提出采用后腹膜补片进行修补可明显减少并发症[4]。
应用逆行腹直肌肌皮瓣的优点包括：(1)减少单纯切除的切口并发症；(2)避免臀大肌皮瓣供血不足的风险；(3)较小的腹膜后缺损不用修补，肌肉可以作为屏障防止直肠会阴疝。缺点为需要联合前后入路，创伤较大，增加并发症发生率。结合此例患者，我们认为采用逆行腹直肌肌皮瓣重建高位骶骨缺损方法可行，但需要多学科协作。
