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女性，62岁，因"皮肤巩膜黄染3周"于2017年9月15日入院。发病以来无发热、腹痛等不适。体检：体重指数29.6 kg/m2，皮肤巩膜明显黄染，腹部无压痛及反跳痛，腹部未及包块。患者既往体健。实验室检查：ALT 274 U/L，总胆红素146.7 μmol/L，直接胆红素84 μmol/L，清蛋白39.6 g/L。肿瘤标志物：CA19－9 72.09 U/ml。腹部增强CT检查结果：肝内外胆管明显扩张，十二指肠乳头部占位。超声内镜：十二指肠乳头部低回声肿物，直径约2.0 cm×1.5 cm，累及胆管末端。活检结果：十二指肠上皮异型增生，呈高级别上皮内瘤变。
2017年9月29日在全身麻醉下行开腹探查术，术中冰冻病理学检查结果显示十二指肠乳头部黏膜肌层见腺管浸润生长，为腺癌(中分化)。遂行保留幽门的胰十二指肠切除术，术中见胰腺质软，胰管直径2 mm，采用导管对黏膜方式进行胰肠吻合，吻合两层。手术过程顺利，出血量200 ml。术后第3天双侧液淀粉酶引流量均>3 000 U/L，无胆瘘。术后第4天患者突发腹痛，胰肠吻合后方引流管出现300 ml血性引流液，急查白细胞计数为11.9×109/L，血红蛋白78 g/L，较前下降30 g/L。急诊腹部增强CT检查结果：盆腹腔多发片状高密度灶，考虑为腹腔出血。急行血管造影未见活动性出血。随后患者出现呕血及便血，心率升至120次/min，行急诊手术探查，发现胰肠吻合口外层部分裂开，胰腺断端活动性出血，以不可吸收线缝扎胰腺断端出血点，间断缝合裂开的胰肠吻合口外层，留置引流管。
二次手术后第1天，患者发热至38.5 ℃。应用瑞士罗氏公司ELECSYS B．R.A.H.M.S降钙素原(procalcitonin，PCT)抗体试剂盒检测血清PCT为5.81 μg/L，抗菌药物升级至美罗培南；二次手术后第3天，发热至39.0 ℃，白细胞计数升至14.0×109/L，PCT 4.01 μg/L，引流液呈浑浊黄色液体，淀粉酶>3 000 U/L，留引流液培养，加用替考拉宁；二次手术后第5天，体温升至39.5 ℃，将替考拉宁换为利奈唑胺，此后体温逐渐下降，PCT在二次手术后第7日降至1.02 μg/L，较峰值下降约80%；二次手术后第10天，体温恢复正常，此时引流液培养结果回报为屎肠球菌；二次手术后第16天患者恢复饮水，PCT降至0.1 μg/L；二次手术后第18天停用抗菌药物；第22天患者再次出现发热，最高38.8 ℃，白细胞计数5.3×109/L，PCT仅上升至0.22 μg/L，未超过0.5 μg/L，考虑引流管不通畅，未使用抗菌药物，间断予以冲洗，体温在发热2 d后恢复正常；二次术后第45天，拔除引流管，康复出院。患者二次术后PCT、体温、白细胞计数和C反应蛋白的变化见图1,图2,图3,图4。患者的术后病理学诊断为十二指肠中分化腺癌。
PCT作为早期特异性诊断脓毒血症的指标，在细菌入血4 h即可测得，6～12 h达峰值，有助于早期识别伴有腹腔感染的B级和C级胰瘘。血清PCT水平可反映感染的严重程度，轻中度细菌感染时PCT一般为0.2～0.5 μg/L，严重细菌感染和脓毒症患者PCT通常>2.0 μg/L[1]。PCT半衰期较短，约为24 h。在抗菌药物治疗起效后，血浆PCT水平迅速下降，可动态反映胰瘘继发腹腔感染的治疗效果，指导抗菌药物的合理使用。
本例患者术后发生了C级胰瘘，继发延迟性重度出血后行二次手术成功止血。二次手术后仍存在胰瘘，合并高热、白细胞计数升高等感染症状，引流液多次培养出屎肠球菌，胰瘘继发腹腔感染诊断明确。治疗过程中，PCT最高升至5.81 μg/L，一度出现血流动力学不稳定，考虑细菌入血继发脓毒血症。在细菌培养结果明确之前，经验性使用美罗培南联合替考拉宁，48 h后患者仍有高热，遂将替考拉宁换为利奈唑胺，治疗4 d后PCT较峰值下降了约85%，C反应蛋白较峰值下降约60%，在换用利奈唑胺第6天体温和白细胞计数降至正常，此时引流液的培养结果证实为屎肠球菌。在换用利奈唑胺第14天，中性粒细胞百分比降至正常范围。术后第27天，患者再次出现发热，PCT虽有上升，但未超过0.5 μg/L，白细胞计数则仍处于正常范围，未再应用抗菌药物，间断予以冲洗后体温恢复正常。在本例患者术后感染的检测中，PCT、C反应蛋白和白细胞计数均能动态反映细菌感染的严重程度，但PCT较后两者更加敏感。
PCT已被证实有预测结直肠、上消化道、心脏手术并发症的作用，在胰腺外科领域，目前有两项PCT相关的研究。Bianchi等[2]纳入31例行胰十二指肠切除术患者资料，监测多种炎症相关的临床及实验室指标，提出PCT及腋温可用于早期预测术后并发症；Giardino等[3]纳入84例行胰十二指肠切除术的患者资料，连续监测术后5 d PCT的变化，提出术后第1天PCT>4 μg/L预示未来有较高发生B级和C级胰瘘的风险(AUC＝0.70，P＝0.030)。但以上研究均为单中心研究，病例数少，存在患者选择偏倚，证据等级较低，有待更高质量的研究，在临床实际应用中，PCT联合体温、白细胞计数、C反应蛋白、细菌培养等其他指标更有利于提高预测的准确度。
