男性，61岁，因"腹胀、呕吐伴消瘦15 d"于2017年12月6日入院。患者入院前15 d出现餐后腹胀，伴呕吐。于当地医院就诊，胃镜检查示胃潴留，十二指肠狭窄；腹盆增强CT检查示十二指肠降段肠壁增厚，管腔狭窄，伴胃潴留。考虑十二指肠占位（性质待查）、胃潴留。予禁食水、胃肠减压、抗感染及营养支持等治疗，患者10 d体重下降约7.5 kg，后转入我院。既往史：无慢性病史、无传染病史、无过敏史，20年前行阑尾切除术。入院体检：体形消瘦，神志清晰；体温36.2 ℃，脉搏76次/min，呼吸17次/min，血压102/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；全身皮肤黏膜未见黄染、浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下、剑下未及，Murphy征（-）；生理反射存在，病理反射未引出。入院辅助检查：血常规：白细胞计数5.12×10⁹/L，中性粒细胞百分比66.6%，血红蛋白141 g/L；血生化：ALT 22 U/L，清蛋白36 g/L，总胆红素15.8 μmol/L，肌酐98 μmol/L。降钙素原（procalcitonin，PCT）（应用赛默飞公司B·R·A·H·M·S PCT抗体试剂盒或法国梅里埃公司VIDAS B·R·A·H·M·S PCT抗体试剂盒）<0.5 μg/L，粪潜血阳性。凝血功能、肿瘤标志物均正常。PET-CT检查：十二指肠降段代谢异常增高团块，SUVmax为6.1，符合恶性病变。电子胃镜检查：十二指肠球后不规则肿物。活检病理学检查结果示中分化腺癌。

患者于2017年12月19日行开腹胰十二指肠切除术，留置胰肠、胆肠引流管各一根。术后9 d患者出现体温升高，最高38 ℃，同时胆肠引流管持续引出浑浊腥臭液体，可达600 ml/d，考虑胆肠吻合口漏。实验室检查：白细胞计数8.93×10⁹/L，中性粒细胞百分比71.8%，血红蛋白119 g/L，PCT<0.5 μg/L。予抑酸、抑酶、通畅引流，术后15 d体温降至正常。术后19 d患者体温再次升高至39.7 ℃，无寒战。再次行实验室检查：白细胞计数7.29×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.3%，血红蛋白103 g/L，PCT<0.5 μg/L。予拔除深静脉导管，暂予万古霉素抗感染。血培养结果回报：厌氧菌-咽峡炎链球菌。2 d后患者突发寒战，体温升至41 ℃，血压87/54 mmHg，心率108次/min。实验室检查：白细胞计数10.68×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，血红蛋白90 g/L，PCT 78.31 μg/L。血培养结果回报：厌氧菌-克氏枸橼酸杆菌，考虑感染性休克。予多巴胺静脉泵入，加用头孢哌酮+甲硝唑。急查胸腹盆CT平扫提示脾窝积液，行CT引导下穿刺引流，患者体温可降至正常。术后43 d患者再次出现高热、寒战，最高体温39 ℃，心率110次/min，血压89/57 mmHg，考虑感染性休克。血常规：白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.0%，血红蛋白55 g/L。凝血功能：凝血酶原时间18.1 s，活化部分凝血活酶时间42.2 s，PCT为0.5~2 μg/L。血培养结果：厌氧菌-屎肠球菌。予红细胞（2单位）+血浆（400 ml）静脉滴注，临时予万古霉素+亚胺培南抗感染。胸腹盆增强CT可见门静脉内充盈缺损，超声图像可见门静脉左右支片状低回声，考虑门静脉部分血栓形成（图1）。感染科会诊：考虑患者反复胆瘘后腹腔感染，根据药敏继续予万古霉素+亚胺培南抗感染。血管外科及血液科会诊：患者目前凝血功能异常，有严重感染，为抗凝的相对禁忌，暂不予抗凝治疗。患者术后52 d体温再次升高至38.5 ℃。实验室检查：白细胞计数11.27×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.5%，血红蛋白77 g/L，PCT<0.5 μg/L，血培养阴性。更改抗菌药物方案为替加环素单药。12 d后患者体温恢复正常，复查血常规、PCT、血培养未见明显异常（图2）。停用抗菌药物、拔除胆肠引流管，患者于术后72 d康复出院。

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图1

胰十二指肠切除术后并发血栓性门静脉炎患者术后影像学检查图像：1A示增强CT门静脉期图像，可见门静脉内充盈缺损；1B示超声检查图像，可见门静脉内低回声

图2

患者术后感染指标变化趋势：2A示术后降钙素原变化趋势；2B示术后白细胞计数变化趋势

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图1

胰十二指肠切除术后并发血栓性门静脉炎患者术后影像学检查图像：1A示增强CT门静脉期图像，可见门静脉内充盈缺损；1B示超声检查图像，可见门静脉内低回声

图2

患者术后感染指标变化趋势：2A示术后降钙素原变化趋势；2B示术后白细胞计数变化趋势

胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率为2%~8%，以胆肠吻合口漏最常见^[1]。本病例以胆肠吻合口漏为首发表现，伴有体温及白细胞计数持续升高，腹腔感染诊断明确。尽管胰十二指肠切除术后发生血栓性门静脉炎罕见，但术后胆瘘引起的腹腔感染可能是本病例中血栓性门静脉炎发生的重要原因。

血栓性门静脉炎的临床表现缺乏特异性，诊断较困难，需充分结合实验室与影像学检查。本病例中我们采用白细胞计数与PCT进行感染情况的评估，运用超声、CT等影像学检查明确门静脉血栓的诊断。

在全身感染情况的评估中，PCT相比于白细胞计数更有优势，是近年来临床上诊断和监测感染的重要指标。尽管在腹部手术后PCT、白细胞计数及C反应蛋白均暂时性升高，但后两者升高持续时间长，缺乏特异性，不利于区分术后感染与手术应激^[2]。相比于白细胞和C反应蛋白，PCT在脓毒血症发生3~4 h后即可上升，半衰期仅24~30 h，有利于及时发现并监测病情变化^[3]。44%~88%的血栓性门静脉炎患者同时合并菌血症^[4]，后者则是导致PCT快速升高的主要原因。本例患者术后第9天出现体温升高、胆肠吻合口漏，但PCT位于正常范围内，考虑可能由于感染局限，未引起菌血症。术后第21天患者发生寒战高热，白细胞计数和PCT均明显升高，出现感染性休克，血培养证实为厌氧菌感染，表明PCT在鉴别术后腹腔局部感染与全身感染中具有重要意义。相比于PCT，白细胞计数在区分全身严重感染与腹腔局部感染的优势则不明显。

超声检查是诊断血栓性门静脉炎的敏感手段，常表现为门静脉增宽、管壁增厚及腔内低回声光点^[5]，本病例的超声表现与此相符。本病例通过增强CT检查确诊为血栓性门静脉炎。相比于超声检查，CT还能够评估肠系膜上静脉及腹盆腔感染情况。因此，CT诊断门静脉系统血栓的灵敏度高于超声^[6]。

血栓性门静脉炎治疗的关键在于抗菌药物的应用，目前暂无最佳的抗菌药物应用方案。血栓性门静脉炎的感染多为多细菌性，抗菌药物的选择应最大限度覆盖革兰阴性的需氧菌与厌氧菌^[7]。本病例发生感染性休克时，我们经验性使用药力较强的万古霉素。考虑感染为胆道来源，我们根据血培养结果将抗菌药物调整为胆汁中浓度更高的头孢哌酮+甲硝唑。当再次出现感染性休克时，抗菌药物升级为万古霉素+亚胺培南，覆盖了需氧菌与厌氧菌，患者症状好转，PCT明显下降，表明PCT在抗菌药物效果监测中具有重要作用。患者后期体温及白细胞计数再次升高，但PCT位于正常范围，血培养结果同样排除菌血症的存在，不排除长期使用万古霉素及亚胺培南引起的药物热。同时防止体温升高为细菌耐药所致，遂将抗菌药物更换为替加环素。

目前关于抗凝药物的使用仍有争议，有学者主张在血液高凝状态下、血栓仍进展中、应用广谱抗菌药物后仍有持续性发热及肠系膜上静脉血栓导致的肠壁淤血时可应用抗凝药物，能够减少后遗症及促进血管再通^[8,9]。本例患者凝血功能异常，有出血倾向，感染较重，有抗凝的相对禁忌，予抗菌药物治疗后好转，遂未予抗凝治疗。因此，在血栓性门静脉炎治疗中，是否应用抗凝药物要根据患者的具体情况而定。

血栓性门静脉炎是胰十二指肠切除术后的罕见并发症，综合运用PCT、白细胞计数等相关感染指标及影像学检查在疾病的诊断和监测中尤为重要。尽早予抗菌药物抗感染是治疗的关键，监测PCT的变化趋势对抗菌药物的运用具有指导意义。此外，通畅引流是抗感染治疗的基石，抗凝治疗则需要综合具体病情而定。