版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女性，72岁，因"体检发现脾脏占位5年"于2018年6月26日收治入院。体检未见明显异常。门诊超声检查结果显示：脾脏占位，包膜完整，边界清楚，大小约63 mm×64 mm。2018年4月13日患者于我院血液科行骨髓检查，结果提示，有核细胞增生活跃，粒细胞增生活跃，比例（63%）偏高，形态大致正常，红细胞增生活跃，比例（25%）及形态大致正常，淋巴细胞占5.5%，浆细胞占4%，血小板散在分布。入院后查血常规：红细胞计数3.51×1012/L，血红蛋白104.0 g/L，血细胞比容31.3%，白细胞计数7.0×109/L，血小板计数181×109/L；丙肝病毒IgG抗体阴性；乙肝表面抗体阳性；HIV、梅毒等抗体阴性；心电图、超声心动图未见明显异常；肝肾功能、血脂水平、肿瘤指标均未见异常；凝血功能：D-二聚体394 μg/L（参考值：0~300 μg/L）。腹部CT检查提示脾脏形态尚可，其内见一个类圆形低密度影，大小约71 mm×64 mm，增强后呈不明显均匀强化，病灶边缘尚光整，边界清晰，诊断为脾脏占位性病变（图1）。
患者于2018年6月28日行腹腔镜探查术，盆腔、结肠、小肠、肝脏、胃、网膜未见明显异常。脾脏外形与质地正常，脾脏中上极膈面见一个最大径约70 mm肿块，灰白色，边界清楚，薄膜完整，质地韧，探查脾门未见明显肿大淋巴结，遂行腹腔镜下脾切除术。手术顺利，患者术后恢复良好。术后标本所见：脾脏大小13 cm×8 cm×7 cm，被膜下见一个肿块，大小8 cm×7 cm×6 cm，切面灰白，质中，中央见坏死，边界尚清。病理学诊断：（脾脏）结合免疫病理学检查结果，符合边缘区淋巴瘤（浆细胞为主型，低度恶性）诊断（图2）。免疫组化结果（图3）：CKpan（-），CD3（背景+），CD5（-），CD43（背景+），CD20（小灶+），Pax5（小灶+），CD38（+），CD138（+），CD21（-），CD23（-），Bcl-2（灶+），Bcl-6（-），MUM1（部分+），CyclinD1（-），CD10（部分+），Ki-67（部分+），CD30（-），CD15（+/-）。术后随访至2019年3月，患者一般情况良好，复查超声未见明显异常。
脾脏边缘区淋巴瘤（splenic marginal zone B-cell lymphoma，SMZL）是一类原发于脾脏的惰性B细胞淋巴瘤，2001年由WHO正式确定为"WHO 2000造血和淋巴组织分类"中一个独立的边缘细胞淋巴瘤亚型[1]，临床罕见。SMZL临床发展缓慢[2]，发病率较低，大宗病例报道较少，有研究者统计了160例中国SMZL患者的病例资料，发现其诊断的中位年龄为57岁（范围：25~81岁），男性略多（51%），其中25例（16%）患者HBsAg阳性，3例（1.9%）患者血清HCV抗体阳性[3]。SMZL临床表现缺乏特异性，常累及脾脏、骨髓，也可累及外周血，起病隐匿，主要表现为中、重度脾肿大；可出现外周血细胞异常：贫血、血小板计数减少等[4]。SMZL诊断必须综合患者的临床表现，脾脏病理学检查和免疫组化检查是诊断的主要依据。其病理学主要表现为脾脏正常结构被破坏，瘤细胞侵犯脾窦区；免疫组化表现为瘤细胞CD45、CD20、CD79a、PAX5、IgD和Bcl-2阳性[5]。同时，约80%的SMZL患者存在细胞遗传学异常，最常见为染色体7p的缺失，约见于40%的患者，而近年来基因测序研究结果提示，NOTCH2和KLF2是有重要意义的基因突变[6]，以上均可作为SMZL的诊断指标。本例病例我们认为有以下特点：（1）患者脾脏占位已逾5年，长期门诊随访，无自身免疫性疾病，无乙肝、丙肝等感染迹象。（2）患者外周血检查并未见明显"三系细胞减少"的情况，骨髓检查亦未见明显异常，因此，参照脾脏B细胞淋巴瘤协作组最低诊断标准："不能获得脾脏组织学结果时，SMZL诊断必须具备典型的血液学和骨髓形态学改变+细胞免疫表型+淋巴细胞窦内CD20阳性细胞浸润"[7]，无法获得诊断，此与大部分文献报道不一致。（3）患者通过微创手术获得脾脏组织，行病理学及免疫组化检查（CD3、CD43、CD20、Pax5、CD38、CD138、Bcl-2均为阳性）得以确诊，术后长期随访。
SMZL总体预后较好，多数患者中位生存期为8~10年，但尚无统一规范的治疗方案，目前的治疗策略包括脾切除术、化疗、利妥昔单抗治疗等。而患者多由于发现脾占位、脾大引起一系列症状、全血细胞减少等就诊。脾切除术是目前常用的治疗方法，可消除肿瘤负担、缓解脾大引起的症状和纠正全血细胞减少。Lenglet等[8]回顾了一项以脾切除术作为首选方式治疗SMZL的样本显示，中位无进展生存期为8.25年，5年和10年总体生存率分别为84%和67%。化疗多用于无法手术或术后复发的患者，常用药物有烷化剂和嘌呤类似物，可以提高缓解率。但亦有研究结果显示，化疗对复发、组织类型转变或生存率无影响[9]。近年来，利妥昔单克隆抗体单药治疗SMZL的有效率在90%以上，5年总生存率为92%[10]，Starr等[11]指出利妥昔单抗治疗与SMZL初始治疗中的脾切除术效果相当，可以作为不能耐受手术或不愿手术患者的一线治疗方案；同时，亦有学者认为脾切除术后应用利妥昔单抗的完全缓解率更高，但进一步联合利妥昔单抗和化疗的患者未有明显获益[12]。Kennedy等[13]分析了8例脾切除术后确诊SMZL的病例资料，认为脾切除术后效果与利妥昔单抗相当。
总之，作为一种惰性淋巴增殖性疾病，SMZL发病率低，中位生存期长，目前对影响其预后的因素和最佳治疗方案仍无统一结论，新型的靶向药物仍在研制中。虽然疾病发展缓慢，但仍有约10%的SMZL可向侵袭性淋巴瘤转化，预后较差。脾脏组织的病理学检查是诊断SMZL的金标准。近年来，随着微创技术的进步和加速康复外科理念的普及，微创行脾切除术获得脾脏组织相对容易被患者所接受。本例患者通过腹腔镜手术获得脾脏组织得以明确诊断，术后康复快，住院时间明显缩短。因此，我们认为即便是在单克隆抗体治疗的时代，脾切除术在SMZL的诊断及治疗中仍有重要意义，腹腔镜脾切除术手术创伤小、住院时间短，值得优先推荐。
所有作者均声明不存在利益冲突
