患儿男，16岁，因"间断浮肿14年，出现双下肢疼痛3年余"于2018年6月第11次收入北京大学第一医院儿肾病房，患儿于14年前因咳嗽后出现全身水肿入住北京某医院，病初症见大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症，无镜下血尿，血压、肾功能及补体正常，诊断为"肾病综合征，原发性，单纯型"，应用足量泼尼松1周后转阴，但不能维持缓解，多次复发。后予以环磷酰胺冲击11个疗程（总量2.3 g，约160 mg/kg）治疗后，仍有复发，遂于2005年1月28日第1次至北京大学第一医院住院并行肾脏活检；肾脏病理结果为肾脏病理光镜：肾穿刺组织可见25个肾小球，9个球囊粘连，上皮细胞散在增多，系膜细胞和基质轻度节段增生，以基质为主，肾小球基底膜不厚伴节段空泡变性，系膜区及节段肾小球基底膜少量嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮颗粒空泡变性，节段坏死；内膜脱落及再生，肾间质小灶状淋巴细胞浸润，见小动脉周小灶状纤维化，小动脉管壁稍厚。肾脏病理免疫荧光检查：免疫球蛋白A阴性，免疫球蛋白G阴性，免疫球蛋白M+~++，补体C1q-~+/-,补体C3+/-，纤维蛋白相关抗原++，系膜区为主沿肾小球基底膜颗粒沉积；结论提示微小病变。诊断为"肾病综合征，原发性，单纯型，激素敏感，频复发，病理微小病变"，予1个疗程甲泼尼龙静脉冲击治疗，后加用雷公藤多苷片治疗6个月。其后仍有反复，又先后予以来氟米特片、吗替麦考酚酯片治疗，病情控制后激素逐渐减量。2015年4月初患儿因"会阴区后部及双下肢疼痛"就诊于北京大学第三医院，行腰椎CT示椎管占位，并于2015年4月15日行腰脊髓肿瘤切除术，术后病理回报示小细胞性恶性肿瘤，肿瘤与神经关系密切，部分侵犯破坏神经，病变符合尤文肉瘤和（或）原始神经外胚叶肿瘤。诊断为原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）。遂停用吗替麦考酚酯片，术后约2个月患儿肿瘤出现复发，伴有失明及尿便失禁，查核磁共振提示腰5到骶2水平脊髓代谢增高伴局部软组织肿块，考虑复发可能；颈1、5、6、胸9~11、骶2水平椎管内代谢不同程度增高，考虑为转移可能。双侧脑实质内异常代谢伴临近水肿改变，考虑为转移可能性较大。遂于2015年9月起至首都医科大学世纪坛医院进行化疗及放疗。2017年6月停用口服泼尼松后至此次复发前尿蛋白始终为阴性，入院前12 d患儿再次出现水肿、尿液浑浊，尿常规提示尿蛋白波动于（+++~++++）。24 h尿蛋白定量10.84 g。入院前11 d起予泼尼松片45 mg口服。由于排尿困难长期予以留置尿管，后反复出现尿路感染。入院前12 d查尿培养发现大肠埃希菌10万CFU/ml。此次为治疗肾病综合征复发及控制尿路感染入院。个人史、家族史无特殊。

体格检查：神志清醒，精神好，自主体位，轮椅推入病房。颜面及双下肢水肿。双眼睑轻度水肿，瞳孔对光反射消失。心肺查体无特殊，腹平坦，无压痛反跳痛，肝肋下2 cm、质软、光滑、边缘整齐，无压痛，肝肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢水肿明显，双下肢踝关节挛缩，关节无红肿及压痛，双侧膝腱反射亢进，左侧巴宾斯基征+；双下肢肌力0级，双上肢肌力4级。留置导尿管。

辅助检查：入院当天查尿常规,蛋白+++、比重1.010，镜检白细胞35~40每高倍视野；血常规,白细胞9.41×10⁹/L，血红蛋白171 g/L，血小板290×10⁹/L，中性粒细胞0.688；24 h尿蛋白定量4.42 g；生化全项,白蛋白16.9 g/L，肌酐45.60 μmol/L，尿酸214 μmol/L，尿素3.01 mmol/L。根据尿培养的药敏予以哌拉西林他唑巴坦抗感染；口服泼尼松片每次45 mg，1次/d，治疗肾病综合征；口服钙片及阿法骨化醇补钙；双嘧达莫抗血小板聚集；左旋咪唑调节免疫。入院第7天复查肝功能,丙氨酸转氨酶77 U/L，天冬氨酸转氨酶41 U/L。肝功能异常，予停用泼尼松片，改为泼尼松龙片每次45 mg，1次/d，并予复方甘草酸苷注射液护肝。入院第4、7天复查尿细菌培养无细菌生长。入院第8天查尿蛋白肌酐比值0.59；肝功能,丙氨酸转氨酶73 U/L，天冬氨酸转氨酶30 U/L，总蛋白47.7 g/L，白蛋白20.6 g/L；尿常规,蛋白质阴性，白细胞阴性。病情好转出院。出院后除泼尼松外还口服小剂量呋喃妥因以预防泌尿道感染。出院诊断：（1）肾病综合征（原发性，单纯型，激素敏感，频复发，病理微小病变）；（2）慢性肾脏病1期；（3）原始神经外胚层恶性肿瘤切除及放化疗术后，失明截瘫，神经源性膀胱；（4）泌尿系感染；（5）肝功能损伤。

随访：出院1个月后随访，患儿复查尿蛋白持续阴性，肝功能正常，泼尼松龙减为每次40 mg，每天1次，PNET复查情况同前。

PNET是一类起源于原始神经管并具有多向分化潜能的恶性肿瘤，属小圆细胞类恶性肿瘤^[1]。PNET的组织学来源主要包括神经嵴细胞、原始基质细胞、骨髓腔内或普遍存在于软组织内的未定型间质细胞^[2]。但PNET的起源本质还是染色体异常和基因调控失常，导致原始干细胞向神经上皮和间叶组织分化。PNET好发于儿童，男性发病高于女性，其年平均发病率在男性为3.3/100万，女性为2.6/100万，该病主要分布在白种人和拉丁裔人，很少出现在黄种人和黑种人^[3]。肾病综合征是儿童常见的肾小球疾病之一，年发病率为1/10万~3/10万^[4]。该病发病机制尚不完全清楚，肾病综合征患儿在使用激素、免疫抑制剂等治疗后病情好转，间接证明了肾病综合征与免疫紊乱有密切关系。微小病变肾病综合征是儿童单纯型肾病综合征中最常见的类型，也是儿童原发性肾病综合征最主要病理类型。主要的治疗药物是糖皮质激素联合免疫抑制药，该患儿起病年龄早（2岁），因为表现为激素敏感频复发，所以运用泼尼松联合多种免疫抑制药治疗，在治疗后第11年时出现PNET的临床症状。国内肾病综合征合并PNET的报道少见，国际上儿童期这2种疾病合并的报道也少见。尽管认为PNET的起源本质还是染色体异常和基因调控失常，但长期使用激素或免疫抑制剂是否为PNET的诱发因素，还需更多病例积累及临床证据。而由于肾病综合征的存在，使用激素是否会引起治疗后的PNET的复发或转移也是未知因素，未来需要更多的临床证据加以证实。

随着现代诊疗技术的提高以及对疾病认识的不断深入，越来越多罕见的、基因缺陷所致的肿瘤性疾病被诊断出来，同时合并免疫紊乱疾病，这也成为临床医生治疗上棘手的问题。如何总体把握病情，制定精准的、个体化的诊疗方案，进一步推进临床诊疗水平提高，值得临床医生关注，也将是今后努力探索的目标。