患儿　男，1岁1月龄，因"间断腹泻、呕吐6 d，发热伴呼吸急促半天"于2020年1月27日入武汉儿童医院重症医学科隔离病房。患儿入院前6 d出现腹泻、呕吐3次，无咳嗽、咳痰，家长自觉患儿发热，于当地诊所就诊，体温37.3 ℃，经口服蒙脱石、益生菌治疗3 d后患儿腹泻好转，未再发热，但患儿精神反应欠佳，表现为嗜睡，食欲欠佳。入院前3 d家长再次当地诊所就诊，未予特殊处理。当日来本院门诊，予以补液等对症处理。入院前1 d患儿呕吐2次，精神反应欠佳，尿量少，再次就诊于我院，血常规示白细胞7.52×10⁹/L，中性粒细胞0.522，淋巴细胞0.235，红细胞3.99×10¹²/L，血红蛋白108 g/L，血小板183×10⁹/L。急诊科留观室予以抗感染、补液及支持治疗。1月27日凌晨患儿出现发热，体温最高37.9 ℃，伴呼吸急促、费力，少尿，遂收入重症医学科隔离病房。患儿生长发育正常，既往身体健康，无基础疾病，按计划免疫接种。患儿无2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）感染者家庭接触史，其兄1月19日离开武汉，与外祖父母共同居住，无发热及呼吸道、消化道感染症状；患儿父母尚无发热、无呼吸道症状以及其他系统症状，未行2019-nCoV核酸检测。

入重症医学科后体格检查：体温36.5 ℃，心率146次/min，呼吸46次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。经皮血氧饱和度约0.80。患儿嗜睡，口唇发绀，皮肤弹性正常，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔对光反射正常。颈软，呼吸急促，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿啰音及痰鸣音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。全腹膨隆，肝脏肋下2 cm，脾脏肋下未触及。四肢未见异常，活动无受限，神经系统检查无异常。肢端冰凉，毛细血管充盈时间>3 s。

实验室检查（括号内为参考值范围）：血气分析示：pH 7.22（7.40±0.05），动脉二氧化碳分压（PaCO₂）33 mmHg（35~45 mmHg），动脉氧分压（PaO₂）30 mmHg（80~100 mmHg），动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO₂）0.472（0.950~0.980），剩余碱-13.2 mmol/L（-3.0~3.0 mmol/L），碳酸氢根13 mmol/L（22~27 mmol/L），乳酸0.6 mmol/L（0.5~1.6 mmol/L）（患儿末梢循环差，未能采集动脉血，故标本为静脉血）。凝血功能检测示国际标准比率1.20（0.88~1.16），凝血酶原时间14.3 s（10.2~13.4 s），D二聚体正常。电解质示钾5.5 mmol/L（3.5~5.1 mmol/L），钠129.2 mmol/L（137.0~145.0 mmol/L），氯94.7 mmol/L（98.0~107.0 mmol/L），钙1.9 mmol/L（2.1~2.5 mmol/L）。肝功能未见明显异常。肾功能示尿素氮15.9 mmol/L（3.2~7.1 mmol/L），肌酐224 μmol/L（58~110 μmol/L），尿酸701 μmol/L（208~506 μmol/L）。血清淀粉样蛋白A>200 mg/L（0~10 mg/L）。N末端前体脑利钠肽>9 000 ng/L（0~300 ng/L）。肌酸激酶同工酶62 U/L（0~25 U/L）。咽拭子（直接免疫荧光法）检测腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒均为阴性；血清检测嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒（1~3型）IgM抗体均为阴性。入院第2天和入院第7天患儿咽后壁处采集咽拭子2019-nCoV核酸检测均阴性，入院第8天咽试子2019-nCoV核酸检测阳性。患儿入院后感染指标、细胞免疫、体液免疫及细胞因子水平变化见表1，表2。

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表1

危重型新型冠状病毒肺炎患儿感染指标及细胞免疫水平变化

表1

危重型新型冠状病毒肺炎患儿感染指标及细胞免疫水平变化

入院时间	感染指标						细胞免疫
	WBC(×109/L)	NEU(×109/L)	LYM(×109/L)	MONO(×109/L)	CRP(mg/L)	PCT(μg/L)	CD3+T	CD8+T	CD4+T	CD16+CD56+	CD19+B	CD4+/CD8+T
第1天	11.96	7.77	2.48	1.69	24.8	0.43	0.381	0.167	0.202	0.062	0.513	1.21
第3天	3.64	1.78	1.61	0.25	36.5	1.85	0.642	0.315	0.309	0.027	0.301	0.98
第5天	10.74	8.04	1.84	0.86	59.7	0.66	0.348	0.173	0.186	0.003	0.593	1.07
第9天	7.99	3.88	3.36	0.58	5.4	0.06	0.736	0.274	0.441	0.008	0.240	1.61
第11天	9.19	3.70	2.70	0.74	3.6	0.06	0.610	0.265	0.335	0.022	0.363	1.26

注：WBC为白细胞计数，参考值范围为5.50×10⁹~12.20×10⁹/L，NEU为中性粒细胞计数，参考值范围为1.08×10⁹~3.90×10⁹/L，LYM为淋巴细胞计数，参考值范围为1.15×10⁹~6.00×10⁹/L，MONO为单核细胞计数，参考值范围为0.26×10⁹~2.40×10⁹/L，CRP为C反应蛋白，参考值范围为0~3.0 mg/L，PCT为降钙素原，参考值范围为0~0.05 mg/L；CD3⁺T淋巴细胞百分比参考值范围为0.386~0.700，CD8⁺T淋巴细胞百分比参考值范围为0.132~0.385，CD4⁺T淋巴细胞百分比参考值范围为0.142~0.370，CD16⁺CD56⁺细胞百分比参考值范围为0.079~0.340，CD19⁺B淋巴细胞百分比参考值范围为0.109~0.280，CD4⁺/CD8⁺T淋巴细胞比参考值范围为0.96~2.05

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表2

危重型新型冠状病毒肺炎患儿体液免疫及细胞因子水平变化

表2

危重型新型冠状病毒肺炎患儿体液免疫及细胞因子水平变化

入院时间	体液免疫（g/L）					细胞因子（ng/L）
	IgG	IgA	IgM	补体C3	补体C4	IL-2	IL-4	IL-6	IL-10	TNF-α	IFN-γ
第1天	4.43	0.66	1.18	0.66	0.10	1.03	4.02	120.31	33.38	4.47	1.92
第3天	10.20	0.48	0.48	0.36	0.04	0.99	2.93	90.85	6.10	1.31	3.23
第5天	12.80	0.93	0.75	0.47	0.09	1.42	1.64	65.86	3.95	1.23	2.42
第9天	10.30	0.99	1.20	0.53	0.09	1.37	2.74	12.81	3.08	2.12	3.01
第11天	10.40	0.99	1.34	0.56	0.09	1.16	1.28	4.64	2.48	0.97	1.29

注：IgG参考值范围为4.00~10.39 g/L，IgA参考值范围为0.28~1.08 g/L，IgM参考值范围为0.42~1.73 g/L，补体C3参考值范围为0.70~1.12 g/L，补体C4参考值范围为0.10~0.38 g/L；IL为白细胞介素；IL-2参考值范围为0~11.40 ng/L，IL-4参考值范围为0~12.90 ng/L，IL-6参考值范围为0~20.9 ng/L，IL-10参考值范围为0~5.9 ng/L，TNF-α为肿瘤坏死因子α，参考值范围为0~5.50 ng/L，IFN-γ为干扰素γ，参考值范围为0~17.30 ng/L

影像学检查：入院当日患儿胸部X线片示右上肺及右下肺大片模糊影（图1A），肺部CT示两肺纹理增强、右肺可见大片实变影为主，伴磨玻璃影（图2A）。B超示双肾积水，双肾稍饱满，实质回声稍增强，下腔静脉塌陷。

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图1

危重型新型冠状病毒肺炎患儿胸部X线片　1A：右上肺及右下肺大片模糊影（入院当日）；1B：右下叶肺炎部分吸收，右上叶肺不张（入院第6天）

图2

危重型新型冠状病毒肺炎患儿胸部CT图片　2A:两肺纹理增强，右肺可见大片实变影为主，伴磨玻璃影（入院当日）；2B:右肺病灶明显改善，左肺病灶有所进展（入院第11天）

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图1

危重型新型冠状病毒肺炎患儿胸部X线片　1A：右上肺及右下肺大片模糊影（入院当日）；1B：右下叶肺炎部分吸收，右上叶肺不张（入院第6天）

图2

危重型新型冠状病毒肺炎患儿胸部CT图片　2A:两肺纹理增强，右肺可见大片实变影为主，伴磨玻璃影（入院当日）；2B:右肺病灶明显改善，左肺病灶有所进展（入院第11天）

该患儿2019-nCoV核酸检测阳性，影像学符合肺炎表现，同时伴有休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭（《儿科急诊医学》诊断标准^[1]），依据"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"和"湖北省儿童新型冠状病毒（2019-nCoV）感染诊疗建议"^[2,3]，诊断为危重型NCP。

诊疗经过：入重症隔离病房后立即予以补充血容量、纠正酸中毒、多巴胺静脉持续注射以改善循环，并予气管插管（气管插管内可见淡血性分泌物）呼吸机辅助通气[模式为压力控制通气，呼吸频率40次/min，吸入氧浓度（fraction of inspiration O₂，FiO₂）0.95，呼气末正压10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），吸气峰压33 cmH₂O，吸呼比1.0∶1.5]，干扰素α-1b雾化，丙种球蛋白（400 mg/kg×5 d）及甲泼尼龙静脉滴注（2 mg/kg×3 d），予抗感染（美罗培南、利奈唑胺、奥司他韦）及胃肠减压等对症支持治疗。1月27日凌晨5时复查动脉血气分析示pH 7.12，PaCO₂ 40.4 mmHg，PaO₂ 88 mmHg，SaO₂ 0.931，碳酸氢根12.5 mmol/L，剩余碱-15 mmol/L，乳酸0.2 mmol/L。患儿经皮氧饱和度维持在0.90左右（PaO₂/FiO₂=93 mmHg，氧合指数=19），予间断俯卧位通气治疗。1月27日9时患儿仍无尿，肢端冰凉，于11点行连续血液净化治疗。经治疗后，1月29日患儿氧合明显改善（PaO₂/FiO₂=212 mmHg，氧合指数=7.1），入院第6天复查床旁X线片示两肺通气改善，右下叶及左上叶肺炎部分吸收，右上叶肺不张（图1B）。入院第10天患儿病情明显好转，氧饱和度维持在0.95以上，尿量为1 080 ml，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿啰音，行脑电图检查提示背景活动为弥漫性慢波，经撤机评估后，予成功撤离呼吸机。入院第11天复查肺部CT示右肺病灶明显改善，左肺病灶有所进展（图2B）。继续予抗感染等对症治疗，至2月8日，患儿无发热，偶有咳嗽，无腹泻、呕吐，鼻导管吸氧（1 L/min）下生命体征平稳。

2019年12月湖北省武汉市NCP暴发流行，截至2020年2月7日24时，全国2019-nCoV感染确诊病例高达31 774例，武汉确诊病例13 603例^[4,5]，武汉儿童医院为儿童NCP定点救治医院，已确诊NCP患儿43例，多为轻症患者。综合目前疫情通报情况，儿童NCP的发病率低于成人。以"新型冠状病毒肺炎""儿童""危重型"为关键词检索截至2020年2月8日中国知网、维普网、万方等相关数据库，本例为我国首例确诊的儿童NCP的危重病例。

聚集性发病是本次疫情的重要流行特征，家庭内密切接触是儿童2019-nCoV感染主要方式，上海首例儿童新型冠状病毒感染病例即为家庭内感染^[6]。本例患儿非家庭聚集病例，但其父母未进行2019-nCoV核酸检测，不能排除其为无症状感染者。患儿有疫源地暴露史，早期曾于多个医疗机构就诊，可能在就诊过程中接触感染。本例患儿起病以消化道症状为主，主要表现为呕吐、腹泻，起病早期无明显呼吸道感染症状，方峰等^[7]报道已收集到临床资料的38例儿童确诊病例除了以发热和咳嗽为主要表现外，还有部分患儿表现为乏力、肌痛、恶心、呕吐或腹泻等，其中1.5月龄婴儿仅有频繁呕吐。美国首例确诊NCP患者的粪便样本中检测出2019-nCoV核酸^[8]，表明2019-nCoV可能经粪-口途径传播。因此需重视部分无明显呼吸道症状的儿童病例。

痰液、咽拭子及下呼吸道分泌物等标本实时荧光PCR检测2019-nCoV核酸，是目前2019-nCoV病原学诊断的主要方法。该患儿早期肺部CT示右肺可见大片状致密影伴磨玻璃影，以肺外带明显，部分实变，与成人患者CT表现有相似之处，但也有一定差异性，临床医生需结合流行病学资料、临床表现、实验室检查综合判断。本例前2次咽拭子核酸检测均为阴性，直到入院第8天第3次咽拭子核酸检测才阳性（因涉及电子支气管镜清洗、消毒以及相关操作人员职业暴露，本例患儿未行肺泡灌洗液标本检测）。因此，对于重症疑似病例，单次上呼吸道样本阴性不能排除诊断，建议采集下呼吸道样本或重复采集上呼吸道样本进行检测。本例患儿早期核酸检测阴性，除了可能与患儿标本采集和检测方法有关外，还可能与患儿年幼、免疫功能较弱、感染早期病毒载量较低有关。随着研究进展，应积极探索和评估其他样本对儿童2019-nCoV感染的诊断价值。2019-nCoV感染患者发病早期外周血白细胞总数正常或减低，多伴有淋巴细胞计数明显或进行性减少，C反应蛋白升高^[2]。本例患儿入院时C反应蛋白明显升高，白细胞计数和淋巴细胞绝对数大多正常，并未发生淋巴细胞消耗现象，可能与其免疫发育不完善，免疫应答水平低下有关。免疫功能检测显示本例患儿入院第1天CD3⁺T细胞明显降低，自然杀伤细胞明显减少，表明尽管患儿体内T细胞活化功能受到抑制，但仍积极对病毒感染进行免疫抑制反应。患儿外周血IgM水平虽在正常范围，但呈现先降低再升高的趋势，提示急性感染期患儿体液免疫可能被激活，产生抗体中和病毒。IgG水平持续较高，可能与治疗中应用丙种球蛋白有关。该患儿补体C3、C4水平在疾病急性期明显降低，提示补体C3、C4可能通过补体激活途径参与免疫调节、介导免疫病理的损伤反应而被大量消耗。急性期患儿机体免疫系统处于过度激活状态，血液净化治疗不仅可以稳定患儿的血流动力学参数，有效清除体内多余溶质，保持身体的水电解质平衡与酸碱平衡，还能有效的清除炎症细胞因子，下调脓毒症早期所合并的系统性炎症反应综合征，改善器官的功能。因此，体外连续血液净化技术可尽早应用到儿童危重型NCP的救治中。

成人危重NCP病例多为老年人和有慢性疾病者^[2]，本例患儿B超提示肾积水，既往无恶心、呕吐、腹胀、少尿等症状且未行肾脏相关检查，不能排除存在先天性肾积水可能，下一步应予血氨基酸、尿有机酸筛查及全外显子基因检测等，了解该患儿是否可能存在潜在的遗传代谢基础疾病。今后需开展更深入的研究，充分认识NCP流行病学和临床特征，进一步加强对儿童NCP重症病例的早期识别和早期诊断。