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患者24岁，2016年3月7日因"停经23周+3，反复阴道流血4 d，加重半天"，急诊以"先兆流产"收入院，孕3产1，2012年足月自然分娩一健康女婴，2013年孕早期行药物流产及清宫术。本次妊娠产前检查无异常，入院查体：生命体征平稳，下腹部轻压痛、无反跳痛，胎心率为136次/min；腹部超声检查未提示明显异常；查血红蛋白水平为91 g/L。患者入院14 h后诉右下腹痛加重。查体：腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，移动性浊音阳性；复查血红蛋白水平为70 g/L；复查超声提示大量腹腔积液，行腹腔穿刺抽出10 ml血性液体。立即全身麻醉下行剖腹探查术，术中见盆、腹腔积血约2 000 ml，探查子宫右侧宫角后壁范围约5.0 cm×5.0 cm肌层较薄，血管丰富，见两处出血点（分别为0.2、0.3 cm），见图1。术中诊断"穿透性胎盘植入、子宫破裂"，行剖宫取胎+子宫局部捆绑（胎盘附着处）+双侧子宫动脉上行支结扎术，手术顺利。术后胎盘病理检查示，绒毛间质纤维化。4月29日患者术后于本院门诊随访，超声检查见宫腔内不均质回声，见丰富彩色血流信号；门诊监测血HCG水平下降不理想。5月18日、24日，患者出现两次便血；急诊CT提示直肠壁局部增厚伴肠梗阻征象，梗阻上端直肠内容物较多，考虑血块影；妇科检查无异常。多科会诊后行数字减影血管造影显示，回肠动脉远端分支增粗并向子宫底部供血，双侧子宫动脉增粗见明显血管湖样改变。考虑肠管血管与子宫血管融合，残留胎盘细胞穿透子宫侵袭肠管可能，立即行剖腹探查术；术中见子宫底部血管丰富并与肠管粘连处出血汹涌、无法分离，术中诊断"胎盘植入穿透子宫侵蚀穿透小肠"，因患者家属要求保留子宫，遂行子宫病灶切除术及侵蚀小肠部分切除术。术后病理检查示：小肠一段，伴两处穿孔，肠壁破裂口浆膜面处见蜕变胎盘组织,见图2。患者术后恢复出院，随访至今，无不适主诉。
穿透性胎盘植入为胎盘穿透子宫壁达子宫浆膜层，甚至侵及子宫毗邻器官。穿透性胎盘植入致子宫破裂是1种罕见的产科急症，临床表现为腹痛、大出血、凝血功能障碍、多器官衰竭，甚至导致死亡。穿透性胎盘植入往往发生在瘢痕子宫、胎盘附着于子宫前壁下段覆盖子宫颈内口的患者，可伴有侵及周围组织，常见为侵及膀胱。本例患者，既往无剖宫产术史，胎盘植入致子宫破裂，剖宫取胎术后，残余胎盘组织再次致子宫破裂，并侵袭穿透小肠致大量便血，较为罕见。胎盘植入的发生率为1/1 000~2/1 000,既往有剖宫产手术史的患者发生胎盘植入或胎盘前置的风险明显增加[1]。胎盘植入的凶险之处在于其可造成子宫自发破裂，危及母儿生命。妊娠期子宫破裂的发生率约为0.07%[2]，既往有剖宫产手术史的患者再次妊娠发生子宫破裂的概率为0.5%~0.9%[3]。对于一些无明显子宫破裂高危因素、产前检查未发现胎盘植入的患者，发生腹痛时往往会忽略子宫破裂的诊断。本例患者由于仅有1次既往宫腔操作史为高危因素，入院后因患者发生急腹症、大量盆腹腔积液，进而发现为胎盘植入并穿透子宫致破裂。
该患者首次手术术中胎盘与附着部位剥离顺利，术中行子宫局部捆绑术（胎盘附着处），未行局部切除。患者出院后复诊发现宫腔残留物血流丰富，由于患者剖宫产术后不足2个月，如行清宫术或宫腔镜手术风险较大，因此予药物保守治疗。对已破裂的子宫，如胎儿娩出、胎盘剥离顺利且子宫收缩好的情况下，是否应对胎盘植入部位行子宫部分切除，或术后立即给予甲氨蝶呤治疗，防止残余滋养细胞组织继续侵蚀子宫致再次破裂，甚至侵及周围组织，仍需更多的临床资料进一步深入研究，总结经验。
