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患者女性，72岁，因"反复活动后胸闷、气喘5年，加重伴晕厥1 d"于2016年12月14日入院。入院前5年，患者反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，病情重时爬一层楼即出现上述症状，诊断为肥厚型心肌病。平时服用大剂量琥珀酸美托洛尔(95 mg/d)，近期症状加重，平路走100 m即出现胸闷、气喘。入院前1 d，患者晕厥1次，入院时心率30次/min，血压60/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。考虑缓慢型心律失常导致晕厥，立即予植入临时心脏起搏器，植入后血压回升至100/60 mmHg，并暂停美托洛尔，观察2 d心率均在80次/min以上，予拔除临时心脏起搏电极。入院彩色超声心动图示：肥厚型心肌病，以基底部肥厚明显，最厚约21 mm，左心室流出道狭窄(重度)，最大左心室流出道压力阶差(LVOTG)167 mmHg。结合患者活动后胸闷、气促，6 min步行距离仅为100 m，诊断为重度梗阻性肥厚型心肌病。治疗方案可选择外科心肌切除术或经皮腔内室间隔消融术以减轻LVOTG，该患者年龄大，心肌切除术风险高，患者拒绝外科治疗，遂行经皮腔内室间隔消融术，患者签署了知情同意书。
术中采用的Embosphere栓塞微粒球为Biosphere Medical S．A.95700 Roissy en France－FR公司产品，规格40～1 200 μm，本次选择100～300 μm。将总量约1 ml的微球栓塞剂溶于5 ml普通对比剂，稀释后可形成最佳的选择性栓塞和可视化需求。患者行局部麻醉下，穿刺右桡动脉进行左右冠状动脉造影(图1)，肝素60 U/kg，术中见右冠状动脉优势，右冠状动脉中段局限性向心性狭窄约40%，左前降支中远段不规则狭窄约30%，第一间隔支明显粗大，直径约1.8 mm，术中应用6 F猪尾巴导管测LVOTG为95 mmHg，导管测压确诊重度梗阻性肥厚型心肌病，遂穿刺右股动、静脉，植入右心室临时心脏起搏电极，以70次/min起搏保护。用6F EBU3.5 GC到左冠状动脉口，Runthrough NS导丝至左前降支远端，另一条Runthrough NS导丝送入第一间隔支，自该导丝引入2.0 mm×15 mm OTW球囊，静脉注射吗啡5 mg后，以8 atm扩张阻断第一间隔支近段，约20 min后，测得LVOTG为15 mmHg，术中彩色超声心动图确认第一间隔支支配范围为室间隔基底部，自OTW管腔内先注射对比剂确认在间隔支内，随之弹丸式缓慢注射Embosphere 1 ml，注射微球至第一间隔支左右分支及第一间隔支近段，监测LVOTG为8 mmHg，缓慢释放OTW球囊内压力，最后取出球囊并行冠状脉造影示前降支未受任何影响，第一间隔支几乎全部栓塞(图2)。
本例患者手术过程顺利，无不良反应及并发症，微球栓塞剂未引起患者过敏反应。术后监测24 h未出现完全性房室传导阻滞，拔除临时心脏起搏电极，无需植入永久性心脏起搏器。术后即刻效果明显，冠状动脉造影示第一间隔支末梢无显影，LVOTG下降至8 mmHg，术中超声心动图示室间隔基底部变薄，胸骨左缘第3～4肋间杂音明显减弱，符合手术成功标准。
术后2 d时心肌肌钙蛋白达5.2 μg/ml，肌酸激酶同工酶(CK－MB)62 IU/L，提示微球栓塞后局部心肌坏死。术后第4天超声心电图提示最大LVOTG降为44 mmHg，平均LVOTG为12 mmHg，室间隔基底段厚度略下降，为19.1 mm。临床症状改善明显，6 min步行距离达300 m。
梗阻性肥厚型心肌病目前药物治疗包括β受体阻滞剂及钙通道拮抗剂治疗，但总体效果欠佳[1]，部分患者无法耐受。该病的其他治疗还包括心肌切除术和经皮腔内室间隔消融术，二者均可有效降低LVOTG，改善临床症状，然而心肌切除需要体外循环及开胸、开心手术，老年患者风险大，经皮腔内室间隔消融术则具有手术时间短、恢复快、费用低、住院时间短等优点[2]。然而因无水酒精具有心肌毒性，有漏出至左前降支导致大面积心肌梗死甚至生命危险的可能，相较心肌切除增加了完全性传导阻滞及永久性心脏起搏器植入概率，这些阻碍了其全面推广[3,4]。Embosphere微粒球近几年来应用于出血、肿瘤治疗，取得了较好的疗效[5,6]，应用微球替代无水酒精行室间隔消融术治疗梗阻性肥厚型心肌病具有一定可行性。Embosphere栓塞微粒球，主要成分为三丙烯酸聚合物，是一种惰性材料，在血管内持久稳定不变，永久性栓塞，从而达到最大程度减少侧支循环形成可能，其形状为圆形，有亲水涂层，使得颗粒之间不粘连，通过顺畅，圆形的颗粒与弹性使血管内壁完全密合，充分填充血管，栓塞完全且均一，微孔颗粒有弹性，体积在受压后可收缩1/3，更容易通过狭窄处，生物涂层为猪凝胶，有很好的组织相容性，可降低与血管内壁的排异反应和炎性反应，有效降低血管因受刺激而导致的血管痉挛，明显减轻并发症[5]。
Vriesendorp等[7]报道了两例应用Embozene microsphere替代无水酒精行经皮腔内室间隔消融术获得成功的病例。另外Latsios等[8]也报道了一例成功病例。本病例率先于国内应用Embosphere栓塞微球替代无水酒精完成经皮腔内室间隔消融术，术中根据第一间隔支较大，选择了Embosphere 100～300 μm，其直径较荷兰报道的病例(75 μm)更大。本例患者手术过程顺利，即期疗效确切，术后患者LVOTG、室间隔厚度和心功能均明显改善，未发生明显不良反应，提示其疗效、安全性良好。本病例仅为个案报道，且随访时间短，该技术是否适于临床推广还需要大规模、长期的临床对照研究证实。
