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患者男性，47岁，自2012年起出现反复胸闷心悸，呈突发突止。2015年10月起患者心悸发作后难以终止，胸闷气促症状极重，发作时即需完全端坐呼吸，急诊查心电图示心房颤动(房颤)合并预激综合征，予药物复律；2016年8月19日再发，急诊予药物复律后于8月24日入院。体格检查：血压110/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率140次/min，房颤律；二尖瓣区可及双期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音。辅助检查：2015年10月6日心电图示房颤，间歇性预激综合征(图1)；复律后(2015年10月21日)示A型预激综合征。心脏超声：二尖瓣舒张期前叶向左室流出道膨隆，后叶上提，瓣膜开放明显受限，瓣口面积分别为0.5 cm2，0.8 cm2；主动脉瓣瓣叶开放受限，舒张期中度反流；三尖瓣中度反流；左心耳内附壁血栓，大约为1.86 cm×3.97 cm，部分随心搏呈活动状；左心室射血分数为56%。
于2016年9月6日行二尖瓣置换术＋主动脉瓣置换术＋旁路消融术＋房颤消融术＋左心耳血栓清除术＋心房成型术。手术过程：开胸并建立体外循环后，在右心房前壁距离房室沟1.5 cm处纵切右心房(心脏未停跳)，将10极标测电极沿冠状静脉窦插入，在电极位于窦口处拴线标记插入深度，连接多导记录仪，心室最早激动位于冠状窦5～6电极处，考虑5～6电极所在二尖瓣环上的位置即房室旁道消融靶点，另取一相同电极与前一电极在相同位置拴线标记。其后降温阻断升主动脉，切开主动脉根部，以HTK器官保存液灌注左右冠状动脉后心电活动消失(心脏停跳)。经卵圆孔纵切房间隔，仔细清除左心耳内附壁血栓，切除二尖瓣瓣叶并取出。将冠状窦电极按标记的长度重新置入冠状静脉窦，将另一根电极比对冠状窦内电极按相同走形在心内膜侧沿二尖瓣环贴靠，并对齐两电极起点与窦口处标记点，找到5～6电极位点，在心内膜以单极消融笔(美国美敦力公司)在电极周围约10 mm范围行旁道消融，功率25～30 W；并按外科常规术式[1]行房颤射频消融，消融线包括环双侧肺静脉、肺静脉间，环左心耳基底部，肺静脉与二尖瓣环之间，肺静脉与左心耳间，冠状静脉窦与下腔静脉间以及Marshell韧带。其后逐步置入生物二尖瓣、关闭左心耳、完成主动脉瓣置换。缝合升主动脉切口、房间隔之后，使心脏自主复跳。复跳时为交界性逸博心律，逐渐恢复窦性心律。冠状窦电极示AV分开，体表心电图δ波消失。缝合右房切口，体外辅助待循环系统平稳后停体外转流。主动脉阻断200 min，体外转流283 min。
临床中有症状的预激综合征患者中，约50%的患者存在持续时间不等的房颤；旁路依赖的心动过速的发作可使心房发生电生理改变，促使房颤发作；男性、高龄、多旁路是预激综合征患者发生房颤的危险因素；而房室旁路射频消融术后可显著减少预激综合征患者阵发性房颤的再发率[2]。临床上，预激综合征患者一般无器质性心脏病，阵发性时尚性心动过速发作时，如心率<200次/min或QRS宽度<110 ms，通常不伴有严重血液动力学障碍，若出现应高度怀疑合并器质性心脏病。本例体检及心脏超声证实存在重度二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄，患者虽平素一般活动不受限，而心动过速发作时尽管患者心率不超过200次/min，即使QRS波形态正常时，患者仍表现严重的胸闷、气急症状，且此患者房颤发作难以终止，故此患者有强烈指征行房室旁路＋房颤消融术；但左心耳存在血栓，为导管消融禁忌证。患者同时因严重瓣膜病变，有瓣膜置换指征，为避免患者在内、外科多次手术，减少栓塞风险及患者痛苦等，且房颤外科消融有效率高于导管消融[3]，故心脏内、外科讨论后决定联合行二尖瓣置换术＋主动脉瓣置换术＋旁路消融术＋房颤消融术＋左心耳血栓清除术＋心房成型术。
严重二尖瓣病变合并房颤的比例亦高达60%～80%[4]。近年来，二尖瓣置换同期行房颤消融术正被广泛应用，与单独二尖瓣置换术相比，同期治疗房颤能提高患者生存率[5]。外科房颤消融术因在开胸直视下进行，具有良好的组织透壁性和消融连续性，消融效果良好。鉴于直视下消融效果肯定，若旁道定位明确的情况下，亦可采取此种方式。本院以往对近10例行心脏外科手术(艾伯斯特畸形等)伴右侧房室旁道患者行术中不停跳时消融，均取得理想效果，国内也有类似文献报道[6]。
直视下消融右侧旁道仅打开右心房，此时心脏仍有自主心电活动，标测相对简单，消融过程中可观察到电位变化，可准确判断消融终点。本例患者为左侧旁道，查阅文献目前尚无停跳后消融左侧旁道的报道。若在换瓣术中行左侧旁道消融，则只能在暴露二尖瓣环附近心内膜后才能进行，而此时已建立体外循环，心脏电活动已停止，这就要求术者在心脏停跳前准确标测消融位置。此例患者采用的2根相同冠状窦电极比对，准确定位心内膜处电极位置，提高了消融成功率。其消融效果观察则在缝合房间隔，心脏复跳后及时观察，冠状窦电极、右心室电极置入简单，可行逆向刺激验证。
心外科术中直视下消融左侧旁道虽存在一定的局限性，但针对患者个体化治疗的最佳方案，仍值得为此探索。此次术式是一次大胆尝试，其成功为心脏杂交手术提供了新的思路。
