患者男性，70岁，因"活动后气促1周，加重1 d"于2018年11月15日入院。自2007年起患者反复出现胸闷胸痛，伴乏力、气促，未予诊疗。2017年8月15日超声心动图提示重度主动脉瓣狭窄，左心房直径（LAD）44 mm，左心室射血分数（LVEF）43%。肺部CT提示轻度肺气肿。心电图提示心房颤动，心率80次/min。颈动脉和下肢动脉超声提示：右侧颈动脉斑块形成，双侧腘动脉及胫后动脉斑块形成。门诊医生反复建议患者考虑经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），患者拒绝。2018年11月15日患者因胸闷、气促急诊收入病房。入院体格检查：神清，气喘，无法平躺，颈静脉无怒张，血压106/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率80次/min，体温正常，心律不齐，主动脉瓣区闻及明显收缩期喷射样杂音，肺部清音，双下肢无水肿。胸部X片示：心影增大，双侧胸腔少量积液。2018年11月19日超声心动图示：主动脉瓣增厚钙化伴重度狭窄（三叶式，主动脉瓣口面积0.4 cm²、平均压差28 mmHg），主动脉瓣环内径24 mm×28 mm，主动脉窦部内径28 mm，升主动脉内径30 mm，左右冠状动脉高度分别为14和13 mm，中重度二尖瓣及中度三尖瓣反流，左心室整体及右心室收缩功能减弱，轻中度肺动脉高压，LAD 54 mm，左心室舒张直径（LVDD）63 mm，LVEF 29%。临床诊断：（1）重度主动脉瓣狭窄；（2）中重度二尖瓣反流；（3）心房颤动；（4）高血压；（5）心功能不全[纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级]；（6）肝功能不全；（7）肾功能不全；（8）2型糖尿病；（9）轻度肺气肿。

患者病情危重，少尿、纳差，入院后予多巴胺+多巴酚丁胺静脉微泵强心、静脉微泵利尿、抗凝、抗感染、保肝保肾等治疗。住院期间病情进一步加重，出现肝肾功能恶化，2018年11月20日血实验室检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）964 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）1 330 U/L，尿酸（UA）1 202 μmol/L，肌酐（Cr）133 μmol/L，心肌肌钙蛋白T（cTNT）0.14 μg/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）20 771 ng/L，每日尿量约1 000 ml。由于患者NYHA心功能Ⅳ级，多器官功能差，无法耐受冠状动脉CT血管成像（CTA）检测，故术前未行。TAVR术前超声心动图评估手术指征：主动脉瓣口面积<1 cm²（<0.6 cm²/m²），或主动脉平均跨瓣压差>40 mmHg，或跨瓣峰值流速>4 m/s，定量主动脉瓣环、主动脉窦、升主动脉内径和环口距离，评估左、右心室功能以及其他瓣膜情况。患者符合TAVR手术指征。2018年11月21日于杂交手术室在股静脉-股动脉（V-A）体外膜肺氧合治疗（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助循环下行TAVR手术。ECMO辅助循环期间，严格监测激活全血凝固时间、血气分析。行冠状动脉造影提示冠状动脉三支未见明显狭窄，左冠及右冠高度分别为17.1 mm和14.3 mm。手术入路采用经颈动脉途径，选择杭州启明TAV26和TAV23人工主动脉瓣膜，植入深度6 mm，术后猪尾导管测得主动脉瓣平均跨瓣压差20 mmHg，经食道超声心动图示轻中度瓣周漏，无主动脉瓣反流。术后患者逐渐苏醒，病情迅速好转，血压121/61 mmHg，心率85次/min，6 h后撤离ECMO。

术后第1天患者尿量12 400 ml，之后每日尿量约3 000 ml。术后第1天血实验室检查：ALT 426 U/L，AST 1 359 U/L，Cr 84 μmol/L，cTNT 0.47 μg/L，NT-proBNP 9 546 ng/L。术后1周超声心动图示：主动脉瓣轻度瓣周反流，轻度二尖瓣反流，轻度肺动脉高压（LVEF 40%，LAD 48 mm，LVDD 61 mm）。患者自我感觉良好，诉胸闷明显改善。予地高辛强心、改善心肌重构，万古霉素+莫西沙星抗感染，以及口服利尿、保肝保肾、营养支持、雾化等治疗。术后第1天患者血小板计数（PLT）下降，2018年11月22日PLT50 ×10⁹/L，予重组人促血小板生成素1支皮注，暂未予抗凝治疗。术后第5天D-二聚体升高至20.55 mg/L，予低分子肝素皮下注射抗凝，术后第7天改为口服利伐沙班10 mg每日1次。术后第13天血实验室检查示：ALT 34 U/L，AST 22 U/L，Cr 100 μmol/L，cTNT 0.32 μg/L，NT-proBNP1 449 ng/L，PLT 46×10⁹/L，D-二聚体2.84 mg/L，患者顺利出院。术后1个月随访，超声心动图示人工主动脉瓣轻度瓣周反流，轻微二尖瓣反流（LVEF 54%，LAD36 mm，LVDD 51 mm）。

老年退行性心脏瓣膜病是我国进入老龄化社会后常见的疾病，主要累及主动脉瓣和二尖瓣，主要表现为心脏瓣膜纤维化及钙盐沉积，瓣膜僵硬，导致瓣膜狭窄或关闭不全。TAVR是通过血管路径将人工主动脉瓣植入到病变主动脉瓣处的微创手术，是对于高危主动脉瓣疾病、外科手术禁忌患者的一种安全、有效的介入治疗方案。ECMO是一种有效的体外循环技术，原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后，再注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。本文报道了在ECMO支持下用TAVR成功救治NYHA心功能Ⅳ级的重度主动脉瓣狭窄1例。

研究表明ECMO支持下治疗重度主动脉瓣狭窄安全、有效^[1,2,3,4]，既往ECMO主要用于外科手术重建后暂时性心功能障碍或准备心脏移植等情况。由于TAVR主要针对主动脉瓣狭窄的高危患者，术中容易发生血流动力学紊乱。ECMO是针对TAVR术中发生心室颤动、呼吸衰竭、主动脉瓣环破裂等血流动力学紊乱的有效挽救方法^[5]。

本病例是高危TAVR救治成功的案例。重度主动脉瓣狭可导致血流动力学变化，是老年人心血管事件的主要原因。对于心功能衰竭的重度主动脉瓣狭患者，TAVR是最后一根"救命稻草"。近年来，随着TAVR的迅速发展，其治疗重度主动脉瓣狭的可行性和安全性在全球范围内得到认可。但随着主动脉瓣狭窄病情进展，血流动力学逐渐恶化，心力衰竭（心衰）加重，有时患者甚至无法耐受TAVR。对于极危重的主动脉瓣狭患者，肺动脉高压>60 mmHg和/或LVEF<20%时，可考虑ECMO支持下行TAVR^[6]。最新研究认为TAVR术中风险与主动脉瓣膜的解剖情况相关性更强，对于情况好、有效血容量低的主动脉瓣狭窄的高危患者，在ECMO的支持下，TAVR仍可应用^[7]。本例患者为一70岁老年男性，术前心脏、肝肾多脏器功能衰竭，LVEF 29%，有效血容量低，病情危重，故考虑ECMO支持下行TAVR。术后患者主动脉瓣机械梗阻改善，血流动力学稳定，第1天尿量达到12 400 ml，肝肾功能指标逐渐好转，术后围手术期未出现心律失常、心包积液、感染、血管并发症等，出院时肝肾功能基本恢复正常。

ECMO在心脏手术期间，可短期完全替代心肺，术中可有效保障患者血流动力学稳定。但ECMO对医护团队要求高，术中需要全身肝素化，时刻关注凝血功能，每2~4 h测血，维持激活凝血时间在180~220 s，防止出血反应。需密切监测患者心率、有创动脉压、血气、肾功能、血小板、红细胞、心肌标志物等，防止急性肾衰竭、肺栓塞等并发症^[8]。有研究认为术后血流动力学稳定后即可撤离ECMO，撤机时间20 min至96 h不等，平均撤机时间94 min^[9]。本例患者术后第6 h血流动力学及各项指标稳定，及时撤离ECMO，以防止发生出血、栓塞、急性肾衰竭等并发症。

患者术前血小板减少与手术预后差相关^[10]，与术中应用肝素、术后溶血、血液稀释、胆红素异常等无关。术中支架置入后纤维蛋白原与之结合，损伤血管内皮细胞，引起血小板激活和炎症反应，导致血小板减少。血小板激活还可促进血栓形成，引起卒中^[11,12]。TAVR术后抗凝专家共识认为^[13]：TAVR术后合并有需长期抗凝的情况下（如心房颤动、血栓栓塞等），建议长期抗凝治疗。若无需长期抗凝治疗，则根据HASBLED评分评估出血风险，低危建议使用双联抗血小板治疗6个月后转为单种抗血小板药物终身服用；高危则术后直接单一抗血小板长期治疗。本例患者术前血小板正常，术后血小板降至50×10⁹/L，为预防出血，暂未使用抗凝药物，术后第5天患者血栓指标D-二聚体升至20.55 mg/L，遂开始低分子肝素、利伐沙班抗凝治疗。Al′Aref等^[14]报道过一例TAVR术后未立即抗栓而应用血小板生成素的Evans综合征的病例，术后患者未发生卒中或出血。Evans综合征是自身免疫性溶血性贫血，由于存在自身抗体，导致红细胞与血小板破坏过多，造成溶血性贫血与血小板减少。本病例患者虽然没有合并自身免疫性疾病，但是肝肾功能差，出血风险大，故未立即进行抗栓治疗，待患者肝肾功能稳定、出血风险降低后，应及时抗栓，预防卒中。TAVR围手术期，应密切监测各项凝血指标，根据实际情况调整抗栓用药策略。

本例患者术前除重度主动脉瓣狭窄，还有中重度二尖瓣及中度三尖瓣反流，心功能差，LVEF仅29%，左心房及左心室大。TAVR术后主动脉瓣梗阻改善，1个月后LVEF升至54%，二尖瓣反流降为轻度，无三尖瓣反流，左心房及左心室变小。有研究表明，心衰、心房颤动、二尖瓣反流常共存，互为因果，被称为晚期心脏病的"死亡三角"^[15]。本例患者主动脉瓣机械性梗阻得到改善后，心功能好转，随之二尖瓣反流情况也逐渐好转。

综上，对于高危主动脉瓣狭窄患者，TAVR安全、有效。对于心功能差、多脏器衰竭的极高危主动脉瓣狭窄患者，在ECMO支持下行TAVR大大降低了其手术风险，为高危患者提供了一种新的治疗手段。但目前ECMO和TAVR在国内均为新型技术，我们需要在实践中不断积累、总结经验。