病毒感染可导致心肌损伤，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》^［1］指出，心肌细胞可见变性、坏死等病理改变，《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》^［2］提出心肌损伤标志物是重型患者的临床预警指标，当合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）显著升高时需密切监测心功能。武汉当地医疗机构研究显示，2019新型冠状病毒（2019-nCoV）流行早期约20%的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者会发生心肌损伤^{［3, 4］}。2020‌年1‌月28‌日新疆第一批援鄂医疗队作为第一支进驻武汉大学人民医院东院的医疗队，在一段时间内双方联合建制管理10余个病区，治疗过程中不断总结经验，基于临床上中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）显现出了预测价值及其在患者中检测的普遍性，我们分析了NLR对COVID-19重型患者心肌损伤的预测价值。

《新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议》总结出心肌损伤可能的4‌种机制，即氧供需失衡、病毒直接损伤、心脏自身疾病、全身性疾病^［6］。其中，低氧血症出现心肌线粒体结构和功能失衡、细胞内酸中毒和氧化应激损伤均导致心肌细胞变性坏死或凋亡^［11］，病毒入侵体内导致血管紧张素转换酶2（angiotension converting enzyme，ACE2）表达下调，血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）堆积，导致心脏受损^［12］。Wrapp等^［13］利用表面等离子共振技术证实，2019-nCoV的S蛋白与ACE2之间的亲和力较严重急性呼吸窘迫综合征冠状病毒（SARS-CoV）高10~20倍，Liu等^［14］发现COVID-19患者血浆AngⅡ水平明显升高，提示该病毒侵犯人体的传染性更强。而大量有关SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的研究发现重型患者其促炎因子被激活，表现出炎症风暴。值得注意的是有学者指出抗病毒药物也可引起心肌损伤^［15］。

病毒作为非细胞生命形态必须寄生于宿主活细胞，人体免疫系统在清除2019-nCoV的过程中，中性粒细胞和淋巴细胞作为固有免疫屏障发挥着重要的宿主防御功能。实验室检查发现COVID-19早期患者外周血白细胞正常或减少，淋巴细胞计数减少，后者进行性下降是重型、危重型临床预警指标^［1］。NLR同时涵盖这两类白细胞亚型，在一定程度上能反映机体固有免疫状态和全身炎症反应程度，且该指标属于临床上可广泛覆盖检测的指标。Farah等^［16］报道预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的NLR截断值为7.3，敏感度为0.768，特异度为0.731（AUC=0.793，P=0.001），且造成急性加重的原因以病毒为主。在一项针对儿童肺炎病因的研究中，将NLR截断值1.7作为区分细菌性肺炎（≥1.7）或病毒性肺炎（<1.7）^［17］。小样本量研究显示NLR预测COVID-19重型患者最佳截断值为4.795^［18］。一项关于2 833‌例急性冠状动脉综合征患者的队列研究发现，入院NLR可作为此类患者在院期间和出院后6‌个月内死亡的独立预测因子，且值越高风险越大^［19］。对于ST段抬高型心肌梗死患者，NLR可以预测其在院主要不良心血管事件、新发心房颤动和无复流现象^［20］。研究显示NLR可作为冠状动脉粥样硬化严重程度的预测因子^［21］，室上性心动过速患者NLR显著高于正常人^［22］，且认为均与体内炎症激活相关。本研究ROC曲线分析结果显示NLR的最佳截断值为5.768，AUC=0.774，对COVID-19重型患者发生心肌损伤具有良好的预测价值，其高截断值也提示COVID-19患者体内炎症状态不同于常规病毒性肺炎。

本研究参照国际国内标准选定cTnI作为心肌损伤标志物^{［5, 6, 23］}，此外我们认为其他心肌损伤标志物如肌酸肌酶升高不能除外COVID-19患者肌痛所致，而B型利钠肽、LDH等的心肌特异性较cTnI低。入选患者cTnI连续监测均至少有2‌次或以上超过正常值参考区间上限。研究发现COVID-19患者超敏心肌肌钙蛋白I（hs-TnI）升高多是高龄，合并症多，白细胞、NT-proBNP、CRP、降钙素原水平升高，淋巴细胞计数降低，此类患者发生ARDS几率更高，死亡风险更大^［24］。Guo等^［25］报道COVID-19合并心肌损伤者可达27.8%，而且以男性居多，易出现ARDS，恶性心律失常、急性肾损伤、急性凝血功能障碍。此类患者同样存在白细胞过高，淋巴细胞过低的外周血现象。Shi等^［3］同样得出心肌损伤患者较无心肌损伤患者的白细胞更高，ARDS、急性肾损伤、凝血功能障碍均比后者严重，超过半数的心肌损伤患者发生院内死亡，但COVID-19患者心肌损伤的机制尚不清楚。本研究发现心肌损伤的患者多合并其他器官损伤，最常见的是ARDS，也可见急性肝损伤、急性肾损伤、骨髓抑制，部分患者达到多器官损伤的诊断标准。合并心肌损伤的患者14 d转归评估仍是重型/危重型占比较大，随访30 d死亡率可达48.3%，这与相关研究提示心肌损伤生存率显著降低一致^［3,26］。

Mohammad等^［27］认为COVID-19重型患者由于严重的炎症反应可能会导致严重的心血管并发症，但其严重程度、范围和长期病程尚不清楚，建议使用免疫抑制剂应对可能出现的ARDS和暴发性心肌炎。我们观察发现，部分COVID-19患者心肌损伤部分可逆，这与国内相关研究一致^［28］，但此现象与疾病转归并不完全一致，最新的荟萃分析也指出心肌损伤证据尚不一致^［29］，故还需进一步研究。一项关于46‌例严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）且既往无心脏病的患者的研究发现，可逆的、亚临床的左心室舒张功能受损在SARS感染中似乎很常见^［30］，细胞因子风暴被认为是其主要原因。本研究在COVID-19暴发早期收集的资料中缺乏促炎细胞因子和趋化因子，故没有做其与NLR的相关性分析。但是，研究组通过对患者淋巴细胞免疫功能特征分析发现其具有良好的临床及预后评估价值^［31］，由此造成的功能失调性免疫反应可导致心肌细胞凋亡或坏死。本研究代入多因素logistic回归模型中的NLR、CD3⁺和CRP均是常见的炎症及免疫反应指标，在相关性分析中的强相关变量D-二聚体、ALB、血小板、预估GFR、尿素、血气分析等临床上较少作为感染的炎症或免疫反应指标，但是这些指标在一定程度上说明心肌损伤与其他器官损伤具有一定的相关性。此外，对于单因素分析中有药物影响的指标变量如TC、LDL-C等有条件时可进一步行亚组分析。

综上所述，在COVID-19疫情全球大暴发的今天，我国内防扩散、外防输入的压力仍较大，可考虑通过入院首次NLR这一临床上广泛覆盖的检测指标对COVID-19重型患者心肌损伤进行预测，值得注意的是其对此类患者的临床转归有一定的预测价值，可供临床医生参考。