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患者女，61岁。因无痛性左颈部包块2年，于2015年8月23日就诊于武汉大学人民医院。患者于2年前发现左颈部无痛性包块，未予诊疗，半年内增大明显，曾于当地医院就诊，穿刺活检示：淋巴结转移性腺癌。胸部、上腹部及盆腔CT示：左侧颈部肿块。后于外院做PET－CT示：左侧颈部可见多个淋巴结肿大。入院体检：左侧颈部可及一肿块，大小10 cm×8 cm，质韧，左侧腋窝可及肿大淋巴结。鼻咽、颈部MRI示：左侧颈根部胸锁乳突肌内侧异常信号，符合转移性腺癌表现；双侧颌下及颈部多发淋巴结肿大(图1)。乳腺MRI示：双侧乳头、乳房对称，乳头无凹陷，皮肤光滑无皱褶，乳晕无增厚；左侧胸小肌外侧、腋下信号异常，考虑肿大淋巴结，转移性病变可能。患者于2015年9月15日行"左乳单纯乳房切除术＋左腋窝淋巴结清扫术＋负压引流术"。
病理检查：(1)腋窝淋巴结切除活检标本：大小3 cm×2 cm×1 cm，切面灰白，质韧。镜下观察：癌细胞多呈实性团块或小条索状排列(图2)。癌细胞体积大，异型性明显，细胞核大而圆或不规则形，核仁清楚，易见核分裂象，胞质比较丰富(图3)。免疫组织化学：肿瘤细胞HER2不确定(2＋)，细胞角蛋白(CK)5/6、GATA3(图4)和乳腺球蛋白阳性(图5)，雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、波形蛋白、白细胞共同抗原、绒毛蛋白、CDX2、CA125、GCDFP15、甲状腺转录因子1均阴性，Ki－67阳性指数约40%。荧光原位杂交检测：HER2基因无扩增(图6)。(2)左侧颈部淋巴结少量穿刺组织：长度约2.5 cm的细线样组织条4条，镜下可见腺癌细胞。免疫组织化学结果与腋窝淋巴结切除活检标本一致，Ki－67阳性指数约40%，符合转移性乳腺癌表现。(3)左乳单纯乳房切除标本：大小22 cm×17 cm×6 cm，上带腋窝组织，大小16 cm×10 cm，乳头直径0.5 cm，乳头稍内陷，乳腺多切面呈弥漫性增生，未见明显结节。经广泛取材制片(共取134个蜡块)。镜下观察：乳腺组织可见少量组织样细胞、淋巴细胞及异物巨细胞反应，未见明显癌巢。免疫组织化学染色：波形蛋白、CD68阳性，广谱细胞角蛋白阴性；乳头组织及上、下、内、外、底切缘组织未见癌；腋窝组织未见原位癌和浸润癌，部分腋窝淋巴结(4/20)及左锁骨下淋巴结(1/5)见癌转移。免疫组织化学：除HER2为阴性外，其余免疫组织化学结果与腋窝淋巴结切除活检标本一致，Ki－67阳性指数40%。
病理诊断：隐匿性乳腺癌伴同侧腋窝及颈部淋巴结多发转移。
随访：患者身体状况良好，未见复发及转移。
隐匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)，影像学和病理检查可能漏诊，多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，组织学高度考虑乳腺癌转移。临床主要表现为患侧腋下单个或多个肿块。其发生率较低，约占同期乳腺癌的0.3%～1.0%[1]，其中女性发病率约为0.2%～0.9%，男性发病率约为0.7%[2]。发病年龄40～72岁，中位年龄65岁[3]。原发癌灶直径多小于1 cm，由于原发灶微小，仅有部分患者可以检测到，原因可能是原发灶太小或纤维性乳腺炎造成全乳组织增厚，妨碍了原发灶的检出[4]。OBC在原发灶多表现为浸润性导管癌，表明其比一般原发癌浸润能力强，转移灶的细胞形态通常与原发灶相类似[5]。此外，OBC在原发灶较小或隐匿，而在转移灶表现明显，可能是由于两者的差异性生长所致。在肿瘤发展初期可能就已发生了基底膜退化，或已有癌细胞穿透基底膜，通过淋巴道转移到区域淋巴结，癌细胞刺激机体产生自身免疫，抑制原发灶的生长，但此种免疫对转移灶的癌细胞却不起作用，从而造成原发灶生长缓慢而转移灶正常或较快生长[6]。本例经广泛取材，未找到乳腺原发灶，而在腋窝和颈部淋巴结发现多处转移癌灶，腋窝未见乳腺原位癌，符合隐匿癌的特点。此外，乳腺癌在放、化疗后常出现一些形态学改变，如淋巴细胞浸润、瘤床内小血管增生及血管炎、异物巨细胞反应、泡沫样组织细胞聚集等，而本例在改良根治术前未接受过任何放、化疗，且原发灶未查到。
OBC在转移灶中的免疫表型与原发灶类似。对淋巴结转移癌行免疫组织化学检测ER、PR、HER2对诊断OBC有重要意义。Lu等[5]报道32例OBC中13例(40.6%)为三阴性乳腺癌，远高于乳腺癌中三阴性乳腺癌的构成比(12%～26%)。本例腋窝及颈部淋巴结转移灶中免疫组织化学染色均显示乳腺球蛋白和GATA3阳性，提示为乳腺来源；GCDFP15阴性，提示此类癌分化程度较低；ER、PR阴性，HER2基因无扩增，提示为预后较差的三阴性乳腺癌[6]；癌细胞Ki－67阳性指数均为40%，提示隐匿癌在转移灶中生长速度较快。
大多数乳腺癌以乳房肿块或乳房疼痛为首发症状，而OBC病灶隐匿，无乳房肿块，极易被漏诊或误诊。一般可结合患者临床病史与胸部X线透视、乳腺钼靶、PET－CT、MRI、超声及一些肿瘤标志物的实验室检查初步排除其他系统肿瘤。病理检查需结合形态学及免疫组织化学鉴别诊断组织来源。淋巴结的恶性肿瘤以淋巴瘤和转移癌最为多见。淋巴瘤可单发于一侧腋窝，也可两侧腋窝或全身多部位发生，质韧或硬，而淋巴结转移性肿瘤很少发生全身淋巴结肿大，有的还可检测到原发灶。乳腺癌腋窝淋巴结转移最为常见，对于该部位的转移性腺癌应首先想到来源于乳腺，其形态学与原发性乳腺癌相类似。其次要与原发于腋窝副乳腺的原位癌鉴别，此类癌免疫组织化学与乳腺癌类似，但通常能够在腋窝副乳腺组织中找到原位癌或浸润癌的成分。以腋窝淋巴结肿大为首发症状的恶性黑色素瘤也较常见，其组织结构及病理形态变异很大，当上皮样细胞呈腺样排列时需与乳腺癌鉴别，转移性恶性黑色素瘤胞质中常有黑色素颗粒及核内包涵体，免疫组织化学标志物HMB45和S－100蛋白可鉴别。转移至腋窝或锁骨上淋巴结的肿瘤也可来自肺、消化道、卵巢等部位，但转移多属晚期，隐性癌极少见，常伴有其他阳性症状和明显的临床体征，结合影像学及实验室检查可找到原发灶。经临床和病理排除了其他部位的转移癌后，需于术后乳腺组织内仔细查找原发癌灶，将手术标本每隔0.5～1.0 cm切开，按顺序依次全部取材制片，有条件者制成全乳腺大切片，发现可疑癌灶时连续切片，进一步确诊。
OBC的治疗同乳腺癌一致，以手术治疗为主，以放化疗或内分泌治疗为辅。OBC的预后与原发乳腺癌的病理类型和腋窝淋巴结转移的数目有关。Montagna等[7]报道OBC与早期乳腺癌在5年无病生存率及总生存率方面均无明显差异，但是当淋巴结转移数≥4个或分型为三阴性乳腺癌时，肿瘤进展较快，复发和死亡风险较高。
