探讨Ⅱ型子宫内膜癌的临床病理特点。
回顾性分析2018年5月就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院的1例子宫浆液性癌伴浆液性子宫内膜上皮内癌及子宫内膜乳头状增生的临床病理资料。
HE染色以及免疫组织化学提示该肿瘤同时具有子宫浆液性癌、浆液性子宫内膜上皮内癌及子宫内膜乳头状增生的病理形态特点。子宫内膜乳头状增生伴发于子宫浆液性癌及浆液性子宫内膜上皮内癌。
子宫内膜性癌伴浆液性子宫内膜上皮内癌及子宫内膜乳头状增生兼具3种病理形态特点。
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患者女，58岁。因阴道异常流血5个月余于2018年5月入院。超声检查：宫腔内见不均回声，大小3.7 cm×2.1 cm×2.5 cm。妇科检查：阴道通畅，无异常分泌物；宫颈光滑，无赘生物。血清癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125均正常。入院后行子宫内膜诊刮术，病理检查提示为子宫内膜浆液性癌，遂行经腹子宫全切+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术。
子宫大小约8 cm×5 cm×4 cm，宫腔深7 cm，宫底部见一菜花状肿块，大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，切面灰白质脆。肿块旁见一子宫内膜息肉长径1 cm，切面淡红色，质软。宫颈外口光，双侧附件均正常。镜下观察（图1）：宫底肿块肿瘤细胞呈浸润性生长，结构上表现为特征性的有纤维血管轴心的宽乳头，大的分支状腺体主要被覆立方形、多角形或鞋钉状细胞，有小乳头簇形成，部分为细窄乳头，血管轴心不明显。高倍镜下，肿瘤细胞异型性明显，核质比增高，核染色质粗，细胞核从卵圆形深染到圆形空泡状，核仁明显，病理核分裂象多见（图1）。子宫内膜息肉表面的上皮和其下的部分腺体被恶性肿瘤细胞取代，细胞形态特点与宫底肿块相似，具有明显的核异型性，息肉的间质未见受累（图2）。子宫内膜息肉内另见部分腺体呈乳头状增生，偶有分支，乳头具有纤维血管轴心（图3），乳头被覆上皮是单层的立方柱状或低柱状细胞，细胞核无明显异型性（图4，图5），部分乳头伴有黏液性化生（图6）。宫颈黏膜及双侧附件未见异常。免疫组织化学表型：p16、p53及Ki-67在宫底肿块和子宫内膜息肉内异型腺体肿瘤细胞中均高表达，雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）均阴性。宫底肿块部分肿瘤细胞WT1弱表达，子宫内膜息肉内异型腺体肿瘤细胞WT1阴性；子宫内膜乳头状增生区域p16弱阳性，ER和PR阳性，p53、WT1及Ki-67均阴性。
子宫浆液性癌伴浆液性子宫内膜上皮内癌及子宫内膜乳头状增生。
患者术后恢复可，并根据情况适时予以化疗，随访3个月，无复发或转移。
1982年，Hendrickson等[1]首次提出了Ⅱ型子宫内膜癌这一概念。Ⅱ型子宫内膜癌与Ⅰ型子宫内膜癌之间具有不同的临床病理和遗传特征，它具有更强的侵袭性、复发率和病死率[2]。Ⅱ型子宫内膜癌包括子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma，USC）及透明细胞癌，好发于中老年绝经期妇女，为非激素依耐型[2,3]。USC是子宫内膜癌的一种特殊类型，分化程度低，手术病理分期高，早期易转移。
子宫内膜上皮内瘤变（endometrioid intraepthelial neoplasia，EIN）被认为是子宫内膜样癌（endometrioid adenocarcinoma，EA）的前驱病变，而浆液性子宫内膜上皮内癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC）被认为是USC的前驱病变，并被定义为"形态学上等同于浸润性USC的高度恶性肿瘤细胞取代正常的子宫内膜表面上皮或腺体，不伴有间质浸润"[4]。与EIN不同的是，SEIC的临床特征与浸润USC相似，虽然没有肌层或间质浸润，但往往伴有子宫外播散[4]。因此，这种前驱病变的生物学行为有别于其他部位的上皮内癌或原位癌。
SEIC通常发生于USC周围，且与原发灶无明显移行过渡区域，本例SEIC同样发生于USC周围。因此，Liang等[5]提出了"静止内膜-子宫内膜腺体异型增生（endometrial glandular dysplasia，EmGD）-SEIC-USC"这一新的USC发生模型，并将EmGD作为静止的良性腺体和SEIC之间的过渡类型，并且认为EmGD可能是USC发生过程中最早的形态学上可识别的上皮内病变，是真正意义上的癌前病变。EmGD诊断特点为子宫内膜腺体上皮细胞具有异型性，但其异型程度低于SEIC。
子宫内膜乳头状增生（papillary proliferation of the endometrium）首先由Silverberg和Kurman[6]提出，通常发生于绝经期妇女，最常见的症状为阴道出血，病变常局限于子宫内膜表面或子宫内膜息肉中[7,8,9]。子宫内膜乳头状增生主要特征包括具有纤维血管轴心的乳头结构，并有不同程度的乳头分支及细胞簇，乳头被覆温和的上皮细胞，通常伴有1个或多个类型的上皮化生，其中70%以上伴有黏液化生[7]。根据乳头结构复杂程度和范围的不同，子宫内膜乳头状增生可分为2种类型，即简单型乳头状增生和复杂性乳头状增生[7,8]。简单型乳头状增生：短的，无明显分支，或偶有分支的乳头以及分离的乳头，仅局限于息肉或非息肉子宫内膜的表面或下面1或2个病灶；复杂性乳头状增生：弥漫性以及拥挤的囊内乳头，乳头长短不一，结构复杂，有明显的次级分支和细胞簇，子宫内膜病灶3个及以上或子宫内膜息肉病灶超过50%。本例子宫内膜息肉内的部分腺体呈乳头状增生，偶有分支并伴有黏液性化生，形态上符合简单型乳头状增生。
子宫内膜乳头状增生可发展为EIN及EA或与之共存[7,8,9]。另有研究发现，近90%的乳头状黏液化生的病例中发现有KRAS基因突变[10]，这一突变特征与EA类似。这些结果共同提示，子宫内膜乳头状增生可能是EA的前期病变。而本例中，子宫内膜乳头状增生伴发于SEIC和USC，且与SEIC发生于同一子宫内膜息肉中。这一罕见现象产生的原因可能有：（1）子宫内膜乳头状增生与SEIC或USC有本质相关的联系，根据Liang等[5]关于USC发生模型，我们推测子宫内膜乳头状增生可能是介于静止内膜及EmGD之间的前驱病变；（2）子宫内膜乳头状增生、SEIC、USC三种病变本身均好发于子宫内膜息肉中，同时出现只是偶发因素，无本质相关的联系。
综上所述，我们展现了这一罕见病例，借助HE染色以及免疫组织化学证实它同时具有USC、SEIC及子宫内膜乳头状增生的病理形态特点，子宫内膜乳头状增生与SEIC或USC是否存在某种内在关联还不得而知。此类病例本身较为罕见，对其研究较少，其生物学行为及预后尚不明确，有待进一步研究和探索。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
