报道1例53岁女性患者发生于甲状腺的上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）合并乳头状癌。镜下观察：EHE区域与乳头状癌区域相互融合，EHE发生于乳头状癌周围增生的纤维结缔组织中，表现为透明变性间质或软骨黏液样间质中分布着条索状、小巢状、片状或单个的上皮样细胞，胞质嗜酸，部分细胞含有胞质空泡及空泡内红细胞。分子病理：EHE成分未检出BRAF突变，而乳头状癌成分则存在BRAF V600E突变。
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患者女，53岁。2016年7月7日于当地医院体检发现左侧甲状腺肿块。甲状腺彩色多普勒超声检查示：甲状腺左侧腺叶可见一实性占位性病变，大小约2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，甲状腺癌高度可疑，建议手术治疗；右侧甲状腺未见明显异常。实验室检查：甲状腺功能、甲状旁腺素及降钙素均正常。7月17日来滨州市人民医院就诊。体检：颈软，气管居中，左侧甲状腺可触及一约2 cm×2 cm大小肿块，质硬，边界尚清，随吞咽上下活动，右侧甲状腺未触及肿块。术前胸部、腹部及颅脑CT检查均未查见明显异常。遂行左侧甲状腺癌改良根治+峡部切除+右侧甲状腺腺叶次全切除术，并清除左侧颈部动脉三角周围淋巴结及肌肉脂肪组织及颈外侧淋巴结。
病理检查：（1）大体检查：术中冷冻送检左侧甲状腺标本：灰红色不规则组织一堆，大小4.5 cm×4.0 cm×2.0 cm，最大组织内见2枚结节，较大者切面积2.0 cm×1.8 cm，较小者直径0.5 cm，两枚结节切面紧密相邻、融合，均为灰白、实性、质硬，无包膜，边界不清，较大结节与周围肌肉组织关系密切，似有浸润；其余碎组织内未查见结节。术后送检左侧甲状腺癌改良根治标本：肌肉及脂肪组织一堆，总大小4 cm×3 cm×2 cm，肌肉组织大小3 cm×2 cm×1 cm，切面见一灰白结节，直径1.3 cm，质硬，边界不清。脂肪组织内检出淋巴结11枚，直径0.5~1.0 cm，部分淋巴结切面质略硬。（2）镜下观察：左侧甲状腺标本：两枚结节互相融合，均见经典甲状腺乳头状癌，散在多灶，约占总体病变的30%。其余70%区域内含有较多条索状、实性或片状肿瘤细胞巢，位于乳头状癌病灶周围增生的纤维组织内，浸润甲状腺正常滤泡及被膜外肌肉组织（图1），纤维组织伴有黏液及透明变性。肿瘤细胞上皮样，细胞质嗜酸、丰富，部分瘤细胞见细胞质空泡化，呈印戒样，腔内可见红细胞（图2），细胞核分裂象最高处约2个/50 HPF，未见明显坏死。周围甲状腺组织未见明显异常改变。左侧甲状腺癌改良根治标本：肌肉组织内灰白结节组织学形态与左侧甲状腺标本内灰白结节相一致，由甲状腺乳头状癌和条索、实性肿瘤细胞巢构成。检出淋巴结（2/11）为单纯甲状腺乳头状癌转移，3枚为单纯的条索、实性的肿瘤细胞巢成分转移，1枚为两者共转移。免疫组织化学及分子检测：甲状腺乳头状癌：甲状腺转录因子1（TTF1）、角蛋白（CK）19、广谱细胞角蛋白（CKpan）、甲状腺球蛋白均阳性，降钙素、CD31、CD34、ERG均阴性。条索、实性肿瘤细胞巢：CD31（图3）、CD34、ERG阳性，CKpan部分阳性（图4），Ki-67阳性指数热点区域约5%~10%，TTF1、甲状腺球蛋白、降钙素、嗜铬粒素A、突触素、CD56、TFE3均阴性；共转移淋巴结内：条索、实性肿瘤细胞巢成分ERG阳性/TTF1阴性，甲状腺乳头状癌成分TTF1阳性/ERG阴性。对两种成分行显微切割，分别行BRAF基因突变检测，结果显示条索、实性肿瘤细胞巢成分无BRAF突变，乳头状癌区域则含有BRAF V600E突变。
病理诊断：（左侧）甲状腺上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）合并甲状腺乳头状癌（thyroid papillary carcinoma），颈部淋巴结（2/11）甲状腺乳头状癌转移，上皮样血管内皮瘤转移（3/11），两者共转移（1/11）。
随访：随访24个月，颅脑及胸部CT、颈部及腹部超声检查均未查见复发或转移病灶。
EHE好发于四肢的软组织，部分病例发生于肺、肝、骨和大脑，在甲状腺罕见报道。检索文献，目前国内外共报道过10例单纯的甲状腺EHE[1,2,3,4,5,6,7,8]，尚未检索出甲状腺EHE合并乳头状癌的病例。甲状腺内可出现碰撞瘤，如滤泡癌+髓样癌，乳头状癌+髓样癌等，两种成分可能起源于共同的干细胞，但大多数病例显示双重起源。本例EHE成分未检出BRAF突变，而乳头状癌成分则存在BRAF V600E突变，提示这两种成分的发生机制可能不同，应具有双重起源。
在11例（包含本例）EHE中，男女比例4∶7，女性更易发生，发病年龄范围26~75岁（平均年龄52.5岁），左侧6例，右侧5例，肿物直径2~8 cm，大部分患者手术前临床表现为颈部肿块及压迫症状，甲状腺功能及激素水平正常，少数患者可有甲状腺功能亢进及甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体的轻微升高[5]。大体观察，肿物一般呈灰白或灰红色，质地略硬，局部可见钙化或骨化，与乳头状癌的大体形态无明显差别。EHE镜下形态与发生于软组织的EHE一致，表现为透明变性间质或软骨黏液样间质中分布着条索状、小巢状、片状或单个的上皮样细胞，细胞质嗜酸，可含有胞质空泡及空泡内红细胞。本例EHE与乳头状癌区域相互融合，EHE发生于乳头状癌周围增生的纤维结缔组织中，但EHE区域仍然具有黏液或透明变性的背景。免疫组织化学染色，瘤细胞表达CD31、CD34、ERG等血管内皮标志物，乳头状癌区域则呈阴性表达。软组织EHE可发生淋巴结转移[9]。本例除了出现单纯EHE成分淋巴结转移外，还发现1枚淋巴结内EHE与乳头状癌共转移。
鉴别诊断：（1）甲状腺乳头状癌伴去分化成分：本例中的EHE成分可能会被误诊为乳头状癌去分化成分。本例在术中冰冻切片检查中，即报告为乳头状癌，没有识别出典型乳头状癌周围上皮样细胞巢索为EHE成分。本例EHE区域具有特征性的黏液样、玻璃样变背景，该特征对于正确诊断EHE具有一定的提示作用。免疫组织化学染色显示ERG、CD31及CD34阳性可以鉴别乳头状癌的去分化成分。（2）转移性印戒细胞癌：EHE由于部分细胞含有胞质空泡并且免疫组织化学表达细胞角蛋白，还可能被误诊为转移性印戒细胞癌。注意到胞质空泡内的红细胞，并结合免疫组织化学表达CD31、ERG等血管内皮标志物，可以准确区分EHE和印戒细胞癌。
软组织EHE具有低度恶性的生物学行为。Deyrup等[10]认为，核分裂象大于3/50 HPF，肿物直径>3 cm是软组织EHE病例的高危因素。在本组病例中最大径8 cm的甲状腺EHE患者在确诊后13个月死亡[2]，其他病例（包括本例）大小均<4 cm的患者预后良好，其中1例术后随诊3年无复发[5]。因此，软组织EHE的预后因素也可能适用于甲状腺，尚待进一步积累病例。
甲状腺EHE没有标准的治疗方法，已经有报道进行甲状腺广泛切除术的患者效果良好[5]。本例进行了左侧甲状腺癌改良根治+峡部切除+右侧甲状腺腺叶次全切除术，并清除左侧颈部动脉三角周围淋巴结及肌肉脂肪组织及颈外侧淋巴结，对病变区进行了完整的切除，术后患者未接受放化疗。随访24个月，未见复发。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
