孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（SFT/HPC）占原发脑膜肿瘤的0.5%，最大特点是容易复发和转移。肺部作为全身肿瘤最易转移器官，对于肺穿刺活检病理诊断存在极大的难度。作者收集1例双肺转移性脑膜SFT/HPC患者资料，分析其临床病理学特征，为肺部转移性肿瘤诊断及鉴别诊断提供依据。
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患者男，54岁。2016年12月体检发现肺部多发结节，此后定期随访。2017年9月外院正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示双肺多枚小结节，FDG代谢未见明显异常，考虑慢性炎性结节可能性大。2019年1月复查胸部CT示两肺结节稍增大（图1）。遂入院行肺结节穿刺活检。入院时血常规、生化、血肿瘤指标均正常。追问病史，患者曾于2003年行脑部肿瘤手术，术后病理示"脑膜瘤"。本次头颅MRI示左额"脑膜瘤"术后改变，未见肿瘤复发（图2）。
病理检查：送检灰白条索状组织，长度约1 cm，直径约0.2 cm。镜下观察：肿瘤细胞呈片状分布，瘤细胞梭形或短梭形，可见肿瘤细胞围绕小血管排列形成血管外皮瘤样结构（图3）。瘤细胞胞质中等、红染，细胞核呈椭圆形，轻-中度异型，染色质细颗粒状，核仁小或不清楚，核分裂象2个/10 HPF。周围可见少量正常肺组织，与肿瘤分界较清楚。免疫组织化学染色：肿瘤细胞波形蛋白、STAT6（图4）、CD34、CD99均呈阳性，bcl-2部分阳性。细胞角蛋白（CK）、上皮细胞膜抗原（EMA）、甲状腺转录因子1（TTF1）、NapsinA、CK5、p40、突触素、嗜铬粒素A（CgA）均呈阴性。网织纤维染色可见丰富的网状纤维围绕单个肿瘤细胞或肿瘤细胞团。复查2003年原脑膜肿瘤病理切片，可见瘤细胞呈束状、编织状排列，亦见血管外皮瘤样结构及经典的鹿角状血管。瘤细胞长梭形，胞质丰富红染，细胞核短梭形，染色质细腻，核仁小或不清楚（图5），核分裂象约（2~4）个/10 HPF。加做免疫组织化学染色结果与本次肺穿刺活检结果相似，波形蛋白、STAT6（图6）、CD34、CD99、bcl-2均阳性。符合脑膜孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤，WHO Ⅱ级。
病理诊断：（双侧）肺转移性脑膜孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤。
随访：2003年左额肿瘤术后及本次肺部结节穿刺术后未进行任何治疗，5个月后复查胸部CT，结节大小无明显变化，患者一般情况尚可。
孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）和血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）曾经被认为是两种独立的肿瘤，由于近年来分子遗传学研究发现两者均存在特异性NAB2-STAT6融合基因，从而出现STAT6蛋白核转位表达，所以2013版WHO软组织与骨肿瘤病理学分类将两者统一称为SFT，属于纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤的一种亚型[1,2]。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第4版修订版[1,3]也将发生于脑膜的这两种肿瘤统称为SFT/HPC，并分为3级：Ⅰ级具有丰富的胶原纤维，细胞成分相对较少，即之前诊断为SFT的梭形细胞病变；Ⅱ级具有更多的细胞成分及较少的胶原纤维，可见肥胖的细胞和鹿角状血管，核分裂象<5个/10 HPF；Ⅲ级即恶性SFT/HPC，细胞密度进一步增加，异型性明显，核分裂象≥5个/10 HPF，可见肿瘤性坏死。NAB2-STAT6融合基因亚型在脑膜和颅外的SFT存在一定的区别，如NAB2ex6-STAT6ex16/17/18易见于脑膜，而NAB2ex4-STAT6ex2/3多见于肺及胸膜[4]。
颅内SFT/HPC占原发脑膜肿瘤的0.5%，其与脑膜瘤的发病率之比是1∶60~1∶40，平均发病年龄为43岁，男女发病率之比为1.4∶1.0[5]。发病部位主要位于颅内，少数位于脊髓，通常与硬脑脊膜相连。临床表现多样，与病灶的部位相关，部分患者可以表现急性颅内出血。出现肺部转移灶后，可能会有咳嗽、呼吸困难等症状，与肺部原发肿瘤症状类似。脑膜SFT/HPC在CT和MRI上边界清楚，附于硬脑膜，边缘光滑或呈结节状，增强后可以强化，瘤周存在细胞溶解性骨质破坏，一般无钙化，影像学上和脑膜瘤类似，易误诊为脑膜瘤。组织学上瘤细胞密度较大，肿瘤细胞由形态一致的短梭形、卵圆形细胞构成，间质富于血管，呈裂隙状，内衬扁平的内皮细胞，可见鹿角状血管，瘤细胞界限不清，胞质嗜酸性，核卵圆形，染色质弥散分布，核仁不明显，缺乏核内假包涵体，核分裂象多少不等。本例2003年第一次左额部肿瘤切除因组织学形态与脑膜瘤类似，当时缺乏对HPC的认识，误诊为脑膜瘤。免疫组织化学染色SFT/HPC会出现特征性的STAT6细胞核强阳性，同时表达波形蛋白、CD99、CD34和bcl-2。网织纤维染色可见丰富的网状纤维包绕每一个细胞。
鉴别诊断。（1）肺原发性SFT：转移性脑膜SFT/HPC和肺原发性SFT在形态及免疫组织化学标记上无法鉴别，区别两者主要依赖于临床病史。此外肺转移性脑膜SFT/HPC常呈多灶性，易累及双侧肺；而肺原发性SFT多为单发性靠近胸膜的肿块，有助于鉴别。（2）肺部神经内分泌肿瘤：如类癌及不典型类癌，也可为多灶性，形态上可呈短梭形，特别在穿刺时易与SFT混淆。但神经内分泌肿瘤表达突触素、CgA和CD56等神经内分泌标志物，不表达STAT6，可资鉴别。（3）单相纤维型滑膜肉瘤：细胞亦可呈短梭形，染色质颗粒状，核仁小或不清，易与SFT混淆。但滑膜肉瘤多为单灶性，细胞异型性较明显，核分裂象较多，瘤细胞表达上皮源性标志物，存在SYT-SSX融合基因，不表达STAT6，均有助于和SFT鉴别。
脑膜SFT/HPC最大特点是容易复发和转移，通常在病灶全切术后的40~70个月内复发，容易转移的部位是骨、肺、肝，腹膜后脏器如肾脏和胰腺也可被累及，在术后15年有64%~68%病例出现转移，通常在诊断SFT/HPC后的63~99个月出现远处转移，转移后患者的生存期较短，平均生存时间为2年[6]。本例患者在脑膜SFT/HPC术后16年出现了肺部转移。肺部转移表现是弥漫分布的大小不等的结节，内部密度均匀，部分可能融合，但纵隔淋巴结通常没有肿大，表明这种转移以血道转移为主。目前因随访时间较短，生存时间还需进一步验证。
颅内SFT/HPC治疗方案主要为手术切除加局部放疗，手术是目前最重要的治疗手段，但术中容易出血，也不能防止复发，有报道术前进行肿瘤的栓塞治疗可能有助于减少复发[7]。立体放疗用于控制小肿瘤，包括残存、复发和局部转移的肿瘤，可以延缓复发时间。另外对于某些较大肿瘤，术前放疗也有助于减少血管通透性，有助于术中彻底清除肿瘤。治疗难点在于术前难以明确诊断是SFT/HPC还是脑膜瘤。化疗对于本病的作用尚不明确，包括药物的选择、剂量、使用方式以及疗程，阿霉素单独或者联合应用是最有效的方式，有报道有12例患者中完全和部分缓解比例达6/12。随着靶向治疗的应用，有越来越多的关于使用血管生成抑制的药物治疗SFT/HPC伴发转移的病例，如舒尼替尼（sunitinib）是VEGFR、PDGFR和纤维母细胞生长因子的酪氨酸酶抑制剂，具有抗增殖和抗血管的属性，有病例报道中显示出抑制转移灶生长的作用[8]。
肺部作为全身肿瘤最易转移器官，对于肺穿刺活检病理诊断存在极大的难度。临床上对肺部多发性SFT病灶应想到转移性SFT/HPC的可能，需结合病史，排除脑膜等部位肿瘤转移至肺的可能。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
