版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者 男，51岁。突发呕血伴胸背部隐痛1天入院，查胸腹部CT平扫＋增强示胸主动脉夹层，破口位于主动脉弓降部，距左锁骨下动脉0.3 cm；左肾动脉开口于真腔，肠系膜下动脉开口于假腔；主动脉夹层累及腹腔干、肝固有动脉、左肾动脉、双侧髂总动脉及右侧髂外动脉；腹主动脉多发破口(图1)。
患者保守治疗2周后，在DSA X光机动态监测下手术。患者取平卧位，麻醉科行气管插管及全身麻醉，行胸主动脉腔内介入治疗＋左锁骨下动脉"烟囱"置入术。穿刺左侧肱动脉，置入鞘管，切开左股动脉，置入鞘管，行主动脉造影，示胸主动脉破口位于主动脉弓降部大弯侧，破口大小约4 cm，距左锁骨下动脉0.3 cm(图2)。测量近端锚定区长度及主动脉弓部无病变处血管直径32 cm，选用COOK ZTEG-2PT-34-197 cm大动脉支架，通过加硬导丝将覆膜支架送至近端破口附近，"烟囱"支架11×5 cm沿肱动脉推送至超出左锁骨下动脉开口2 cm至主动脉内，调整静脉降压药物，将血压水平控制在100 mmHg(13.3 kPa)左右，释放覆膜支架后再释放"烟囱"支架，再次行主动脉造影，见主动脉支架头端上翘，整体向后移位，左锁骨下动脉烟囱支架向升主动脉内移位、左颈总动脉、左锁骨下动脉显影、Ⅰ型内漏(图3)。5 min后再次行主动脉造影见左锁骨下动脉烟囱支架移位至升主动脉内，与大支架无重叠，左颈总动脉、左锁骨下动脉显影，Ⅰ型内漏消失(图4)。经左股动脉导丝送入CODA40-120顺应性球囊沿主动脉大支架送入烟囱支架内，将球囊在烟囱支架内充盈成狗骨头状，用球囊带动烟囱支架沿主动脉拉入腹主动脉，封闭腹主动脉远端破口(图5)，再次行主动脉造影示主体支架形态良好，左锁骨下动脉显影，无造影剂渗漏，烟囱支架位于腹主动脉一破口处，造影剂无渗漏，腹腔干附近仍存在破口(图6)。术后复查CT示主动脉支架在位，左锁骨下动脉显影，造影剂无渗漏，主动脉弓及降主动脉管腔狭窄，假腔内未见明显造影剂填充，腹腔干上方开始假腔内见造影剂，腹腔干，左肾动脉起始于真假腔，肠系膜上动脉及右肾动脉起始于真腔(图6)。患者术后无胸痛咯血，疗效基本满意。
主动脉夹层腔内治疗微创、成功率高，患者住院时间短、病死率低且远期疗效好。当主动脉夹层累及左锁骨下动脉或锚定区不够时常采用左锁骨下动脉烟囱支架方法，但这种方式同时存在内漏、移位等多种并发症。
左锁骨下动脉烟囱支架滑脱进入主动脉内，考虑发生意外的原因主要有以下几点：
患者主动脉弓部弧度不同，弧度较小的主动脉弓在支架移植物释放后常容易与动脉壁形成夹角，造成贴覆不良甚至呈"鸟嘴"形态，导致支架张力过大，增加发生Ⅰ型内漏发生率。发生Ⅰ型内漏患者的平均"鸟嘴"长度为14.3 mm，"鸟嘴"平均长度明显大于无动脉内漏患者(平均长度8.4 mm)(P<0.01)[1]。但是，当锚定区足够长，破口位置相对较低时，即使存在"鸟嘴"现象，也不会造成内漏的发生。本例患者主动脉弓弧度较小，成角仅56°；烟囱支架的释放导致大小支架之间、大支架与动脉壁之间贴覆不良，锚定区部分长度不够，导致内漏；弓部的小弧度使支架张力增加，顺应性变差，加上患者夹层产生的破口较大，累及左锁骨下动脉，近端锚定区不理想，真腔狭小，支架的径向支撑力过大，导致向上挤压左锁骨下动脉烟囱支架引起烟囱支架的移位。
操作者对导管介入的过程不熟练或者未准确把握各种类型的大动脉支架的性能时，大动脉支架的定位和释放过程中出现支架的前跳或后跳，可出现Ⅰ型内漏或其他严重并发症。本例患者术前造影测量左锁骨下动脉开口距左侧椎动脉过短，仅3 cm，导致选择烟囱支架过短、与大支架重叠过少，大支架释放后因支架本身压力挤压烟囱支架向前移位，滑脱入升主动脉。总结教训，考虑可先释放部分大支架，然后释放烟囱支架，再全部释放大支架。
发生烟囱支架前向滑脱进入升主动脉意外后，可考虑以下几种解决方案：(1)开胸，体外循环下取出烟囱支架此方法增加手术风险，增加患者损伤，增加住院时间及花费。(2)使用球囊，用球囊带动烟囱支架沿主动脉拉入腹主动脉或拉入至股动脉切口取出[2]。本例患者腹主动脉造影示真腔被压闭仅1.1 cm，有多发破口，夹层累及双侧髂总动脉及右侧髂外动脉，无法取出烟囱支架，强行取出将严重损伤髂总动脉及髂内动脉内膜，并且患者远端髂总动脉有造影剂渗漏，故考虑将烟囱支架用于封闭腹主动脉破口。
