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患儿 男，9岁2个月，体质量30.2 kg。体检发现心率缓慢。无头晕、黑曚史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，交界性心律，心室停搏(46次>2.0 s，最长4.2 s，图1)。查体心音低钝，律不齐，无心脏杂音。术前实验室检查未见异常。超声心动图示左心室增大，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室整体收缩功能正常。
2017年10月全麻下行永久起搏器置入术(右心房左心室双腔起搏)。术中于胸大肌及胸小肌之间建立起搏器囊袋，左侧4、5肋间腋前左心室心尖搏动最强处做4 cm切口，逐层分离后暴露左心耳下左心室侧壁，心外膜起搏电极缝合于左心室侧后壁，起搏导线通过皮下筋膜送入囊袋。右心房起搏电极通过左锁骨下静脉固定于右心耳处并连接起搏器(图2)。设定心外膜心室感知0.5 V，阻抗130Ω，心房感知0.5 V，阻抗130Ω。术中心电图示右心房感知，左心室起搏。术后心电图示QRS时限184 s(图3)。
术后1周复查超声心动图示左心室舒张期末径44 mm，左心室射血分数0.71。
目前，置放永久起搏器的主要方法有心内膜起搏及心外膜起搏。由于儿童存在年龄小、体质量低和血管管径偏细等问题，置入心内膜起搏电极困难。传统右心房、室起搏可引起左心室较右心室激动延迟，室壁的反常运动导致左、右心室运动的协调性丧失，影响患者的血流动力学，远期会引起左心室扩张、二尖瓣反流和射血分数降低等情况[1,2]。心内膜起搏导线亦存在更换导线困难、血栓形成等缺点。小年龄、低体质量患儿置放永久起搏器后需要反复更换起搏电极，会增加血栓形成的风险。
本例患儿采用右心房左心室起搏，采用杂交手术的方式，避免了传统右心房、室起搏导致的心室间激动顺序的失同步，同时单纯右心房内膜起搏导线可降低双心内膜起搏电极血栓形成的风险。左心室起搏电极建议置放于左心室侧后壁心外膜，既便于置换，又可在必要时改成左心室心内膜起搏电极。左侧开胸置放心外膜起搏电极安全、有效[3]，左心室侧壁起搏相对于心尖起搏更符合生理状态下的起搏顺序，可改善心室收缩运动的协调性而改善心功能[4]，而右心房感知也更接近生理模式。
