为扩大县级基层卫生适宜技术示范基地影响力和推广效应，探索全覆盖、推广的实践模式。
对县域内4家联合体和8家非联合体单位采取全程、全周期、同步的实施方法；分阶段、分重点地逐步推进；同时，分层培训，分级推广策略，开展所有11个适宜技术项目的全覆盖实践。
技术推广培训、技术推广应用做到全县100%覆盖，具有医务人员、群众满意率高的特点；技术辐射能力不断增强；基地发展力逐年提升。
基地建设全覆盖推广经验可为其他地区有效全面、推广卫生适宜技术提供有益的借鉴。
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2012年9月海盐县急救基地成为第三批浙江省基层卫生适宜技术示范基地建设单位[1]。根据原浙江省卫生厅要求，以1家市或县(市、区)级医疗卫生单位作为牵头单位，选择辖区范围内至少3家社区卫生服务中心(含所属社区卫生服务站)组成联合体单位，共同开展基地建设。基地在建设期内推广至少10项技术，所有技术均应覆盖基地联合体单位，80%以上的技术应用时间不少于2年，50%以上的临床技术应用例数不少于200例[2]。结合前期第一批、第二批其他县的建设经验以及已出现的推广应用范围面不广、推广辐射能力不强等问题[3]，通过2012年10月至2015年9月为期3年的实践探索，总结了适合县级农村卫生医疗机构的全覆盖推广模式，积极扩大基地建设的影响力和推广效应。
技术牵头单位海盐县人民医院是一所二级甲等、综合性的县级公立医院，推广至县域所有12家乡镇医疗卫生机构(含所属村服务站)，确定沈荡、百步、通元、西塘4家社区及所属村服务站为联合体单位、全县其他海塘、秦山、武原(注：项目实施中与郊区单位合并)石泉、澉浦、横港、于城、元通等8家社区及所属村服务站均纳入非联合体单位。全县共有基层医护人员674名，医生428名，护士246名。年龄60岁以上的131名，占19.44%，其中村服务站122名，占93.13%以上；学历初中及以下的134名，村服务站124名，占92.5%；职称初级及以下的539名占64.09%，其中村服务站286名，占46.94%。
运行以公立医院海盐县人民医院为牵头单位、海盐县域所有12家乡镇医疗卫生机构(含所属村服务站)纳入适宜技术基地建设单位的"企业主导"模式[4]。
第一，全程、全周期、同步实施。自2012年10月基地建设项目启动后至2015年9月，推广11个建设周期为期3年的项目全程同步实施。项目1～9分别是：《高血压急症的早期诊治》《院内双人心肺复苏术》《急腹症的诊治思路》《上消化道出血的诊治》《胸痛病人的心电图检查及分析》《基层医院脑血管意外的早期识别与处理》《小儿高热的诊治》《哮喘急性发作的病情判断和紧急处置》《四肢骨折病人的急救固定术》《头部外伤的简易包扎术》和《肢体创伤的止血术》。第二，分阶段、分重点、逐步推进。全面部署，在不同阶段实施不同推广任务。申报前对全县乡镇社区单位的分管领导及医务人员实施调研，初步拟定推广项目，并组织院内专家及乡镇社区代表开展技术遴选工作，最后择优确定实施推广技术项目。初期推广阶段是项目实施第1年2012年10月—2012年12月为计划、摸索阶段；中期推广阶段是项目实施第2、第3年2013年1月—2015年9月为全面推广实施阶段；后期评价总结阶段为项目实施第3年2015年10—12月。第三，分层培训、分级推广。分别采用县、乡推广，乡、村服务站的网络式分层培训分级推广策略。项目组对技术骨干进行培训，骨干对各单位成员培训及考核的模式。2013年起为一级推广，完成理论培训计划，2014年起至2015年9月进入二级推广，注重实践应用能力培养，把适宜技术从理论培训转变为现场技术指导、病例讨论、操作培训等形式，强化推广实效为推广终极目标，要求技术应用单位重视二级推广成效及提升基层卫技人员技术掌握能力。
举办了师资骨干培训班2期63人。表1展示了海盐急救基地2012—2015年建设周期内推广培训情况。技术推广培训后技术牵头单位对各乡镇医疗卫生机构共发放满意度问卷61次1 480张，满意率达99.2%。图1、图2展示了各项目技术推广培训场次及受益人数。
海盐急救示范基地2012-2015年建设周期内技术推广培训情况表
海盐急救示范基地2012-2015年建设周期内技术推广培训情况表
| 建设周期 | 推广培训总体情况 | 其中：1下基层培训 | 2科普培训 | 3集中人医培训 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 培训总数(场次) | 构成比(%) | 培训人数(人) | 培训数(场次) | 构成比(%) | 培训人数(人) | 培训数(场次) | 构成比(%) | 培训人数(人) | 培训数(场次) | 构成比(%) | 培训人数(人) | |
| 2012年 | 9 | 100 | 571 | 3 | 33.33 | 111 | 0 | 0 | 0 | 6 | 66.67 | 460 |
| 2013年 | 114 | 100 | 6 408 | 84 | 73.68 | 3 493 | 8 | 7.02 | 705 | 22 | 19.30 | 2 210 |
| 2014年 | 61 | 100 | 4 324 | 35 | 57.38 | 1 568 | 14 | 22.95 | 1 650 | 12 | 19.67 | 1 106 |
| 2015年 | 20 | 100 | 1 020 | 13 | 65.00 | 496 | 2 | 10.00 | 381 | 5 | 25.00 | 143 |
| 合计 | 204 | 100 | 12 323 | 135 | 66.18 | 5 668 | 24 | 11.76 | 2 736 | 45 | 22.06 | 3 919 |
由上述图表可见，全覆盖推广实践中各项目技术推广培训全过程、全周期展开，并以下基层对乡镇医务人员技术培训为主、牵头单位为辅，同时对群众进行科普培训。3年来平均每个项目培训18.55次，最多达31次、最少9次，推广项目次数排名前5位的依次是心肺复苏项目达31次受益1 596人、心电图检查及分析项目达27次2 318人、高血压急症项目达24次982人、脑血管意外识别项目达22次1 215人、哮喘急性发作项目达20次910人。
全县各乡镇医疗卫生机构对社区中心及服务站医务人员进行二级培训推广累计达1 750次6 084人，成功应用各项适宜技术并推广案例，提升了基层医务人员的技术服务水平(表2)。
海盐急救示范基地2012-2015年建设周期内技术推广应用情况表
海盐急救示范基地2012-2015年建设周期内技术推广应用情况表
| 推广项目 | 技术应用数(例) | 应用机构/机构总数 | 技术应用率(%) |
|---|---|---|---|
| 项目1 | 420 | 12/12 | 100.00 |
| 项目2 | 4 | 4/12 | 33.33 |
| 项目3 | 621 | 12/12 | 100.00 |
| 项目4 | 101 | 9/12 | 75.00 |
| 项目5 | 311 | 10/12 | 83.33 |
| 项目6 | 173 | 7/12 | 58.33 |
| 项目7 | 625 | 11/12 | 91.67 |
| 项目8 | 388 | 12/12 | 100.00 |
| 项目9 | 316 | 8/12 | 66.67 |
| 项目10 | 364 | 11/12 | 91.67 |
| 项目11 | 784 | 11/12 | 91.67 |
| 合计 | 4 107 |
从表2可见，技术覆盖了全县所有12个乡镇医疗卫生机构，机构覆盖率达100%。全县社区卫生服务中心及服务站的技术推广应用率为33.33%～100%，乡、村推广技术比例为100%。各乡镇针对二级推广培训和应用后发放社区中心及所属服务站医务人员满意度问卷456次1 182张，满意率96.73%；发放群众满意度问卷214次1 553张，满意率95.20%。
为提高百姓知识知晓率，各乡镇医疗卫生机构开展二级推广科普活动107场次，宣传115项、受益8 473人次，宣传橱窗125期、发放健康处方120 874张、张贴宣传图版66块。8项技术经审核进入省卫生厅适宜技术库、3项科技成果转化项目在县科技计划项目立项。
基层单位卫技人员的急救急诊能力明显增强，与推广前比较，由原来的理论测试及操作成绩(72.68±7.03和76.84±7.28分)分别提高到(89.35±5.69和90.09±4.94分)，上述两者前后经统计学比较均有显著性差异(分别t＝62.95，t＝52.89，P<0.01)。操作技能掌握率从推广前的70%提高到90%以上，业务能力得到明显提升。建设周期末抽样调查全县各乡镇医疗卫生机构社区中心及服务站医务人员118人，评价适宜技术推广的组织体系、制度建设、激励和评价机制、培训内容和方法以及培训效果等总体满意度情况，满意率达97.37%。3年建设周期各基层单位卫技人员113人次参加大专或本科的学历提升教育、基地内100%的卫技人员有学习、进修和培训经历，其中有390人次到基地牵头单位学习培训或进修。
海盐县是浙江省的综合实力百强县，位于浙江省北部杭嘉湖平原、经济发达、交通十分便利。全县陆地面积534.73平方公里，总人口近40万。海盐县地形似一个顶角朝南的等腰三角形，东西最宽处相距约31公里，南北相距约33公里，形成了以县城为中心的约30分钟的交通圈，为适宜技术推广提供了有利的自然优势。
技术牵头单位海盐县人民医院是县级公立医院，拥有临床经验丰富的卫生技术专业专家，在实施教学任务的社会责任行为中表现出良好的贡献意愿[5]。然而，各乡镇医疗卫生机构(含所属村服务站)医务人员技术悬殊[6]。本调查发现，村服务站医务人员，尤其是老龄化和低学历的，迫切需要县级医院专家技术的指导。
本调查显示，海盐县运行的"企业主导"模式与4家联合体单位签订建设合同、同时8家非联合体单位全覆盖实践模式，具有以牵头单位为核心的技术服务常态化、专业医生临床指导灵活便捷的优点。
浙江省卫生计生委对每个示范基地在建设周期内投入l0万元建设经费，海盐县急救示范基地得到了地方财政部门的经费支持，1：3配套。
本调查通过建设周期末总体满意度调查数据也显示，各单位一把手重视支持是顺利开展工作的前提保障，与李宁等研究结果一致[7]，在影响推广的因素中领导重视对推广意愿的影响差异具有统计学意义。同时建立基地专家小组、各项技术推广小组、工作联络小组，健全推广工作制度、培训考核制度、交流联络制度和经费管理等各项基地管理制度和激励机制，保障推广工作顺利开展。
本调查表1和图1、图2显示，本基地技术培训率达100%，各项技术培训成效明显，优于任建萍等的研究要求大于70%的标准值[8]。在平时的推广培训中做到形式多样化、培训质量标准化、培训效果评价化的方式。表2表示，本基地机构覆盖率达100%，覆盖了全县所有乡镇机构单位，大于60%的标准值，成效显著[8]，走在浙江省下一步扩大示范基地联合体覆盖面、加强对非示范基地辐射的建设目标前列[9]。乡、村推广技术比例达到100%，大于70%的标准值[8]，但推广应用率有7项技术大于80%的标准值[8]，而心肺复苏、上消化道出血、脑血管意外和四肢骨折4项技术未达标准值，原因可能与病源少有一定的关系。能结合基层实际开展，并从实际工作总结经验成立典型案例库定期讨论分析。
表1提示，下基层培训为主要方式、制定各项推广技术的实施方案和质量控制方案尤为关键。编撰11项适宜技术项目的技术规范，印刷统一的培训教材，采取形式多样化的培训方式，采用集中和下乡分散培训，下乡蹲点式指导、现场指导、理论培训，案例式教学查房、典型案例讨论和组织技能比赛等相结合。培训后的效果评价考核采取课堂提问、理论抽查和现场演练考核等形式巩固培训技术内容，促使基地内成员能真正学会并持续应用规范的适宜技术。
陈睿研究指出[10]，农村卫生适宜技术推广是一个复杂的社会系统，需加强各推广体系间的协作与联系，建立正常的双向沟通渠道，形成以各种利益为纽带的联合体非常必要。因此，本基地印刷海盐县适宜技术基地成员电话通讯录、建立适宜技术群交流平台、指定专人联络员联系协调培训、现场指导、科普宣传等工作开展，每季度召开持续改进工作例会，交流讨论技术应用经验、反馈技术应用质量，收集整理基地建设的相关资料，总结通报基地内各单位建设情况等。
通过3年的基地建设积累了推广经验，摸索了技术推广的评价体系和激励机制。本调查显示，医务人员及群众满意度测评大于95%。项目《胸痛病人的心电图检查及分析》《哮喘急性发作的病情判断和紧急处置》《急腹症的诊治思路》和《肢体创伤的止血术》等适宜技术推广应用后，基层卫技人员及群众百姓认可度好，产生明显社会、经济效益。尤其是项目《基层医院脑血管意外的早期识别与处理》成果转化的脑血管溶栓技术推广经验在省内外近十家医疗机构大会交流，并连续3年被评为浙江省溶栓先锋奖，地区影响力正逐步扩大。
在牵头单位专家现场指导下，各基层单位每年举办急救模拟演练2～3次。各基层单位在硬件设施上明显改善，购买了抢救床、除颤仪、监护仪、血氧饱和度监测仪、洗胃机、吸引器、简易呼吸仪以及心肺复苏模型等仪器设备。
围绕基层医疗卫生服务体系建设，虽然做到了全覆盖推广，也取得了一定的成效，但存在质量控制方案执行不严、各项目组下乡横向交流不多的不足。由于基层乡镇单位医务人员存在基础不扎实、学到的知识和技能容易快速遗忘等缺点，项目组专家需要对其进行持续跟踪并予临床指导，以帮助他们真正消化和吸收推广的适宜技术。同时，应进一步健全适宜技术推广后的应用效果反馈机制和考核评价体系，探索教学方式和教学成效评价，做好真实病例的交流与讨论工作，保障适宜技术推广项目的有效、持续应用。
此外，卫生适宜技术入库项目的选择不仅限于诊治类，还应包括康复指导、居家护理、用药知识和日常技能等方面，从考虑节约患者疾病经济负担为着入点，不仅限于从卫技人员的角度、还可从病人家庭需求的角度等方面考虑遴选技术项目并深入开展。
