患者女，70岁，汉族。因"情绪差、躯体不适10个月，加重2个月"于2015年8月27日入北京大学第六医院治疗。患者于2014年6月无明显诱因出现手脚皮肤刺痛感，发作无规律，心情差，高兴不起来，对什么都不感兴趣，情感脆弱，经常哭泣，易烦易怒，自责，觉得拖累孩子，不愿出门，不愿见人，拒绝好友探望，食欲下降，感觉咽部有异物感，进食时无呛咳。手脚刺痛感逐渐消失，随之出现周身乏力，尤其下肢乏力感明显，下午加重，稍活动后减轻，长时间活动后加重。感到说话无力，缺乏动力，整日卧床。行头颅CT、脊椎MRI、胃镜、食管钡餐造影等检查，均未见明显异常。2015年5月因低钾血症、泌尿系感染致乏力症状加重在综合医院治疗，经补钾、抗感染治疗后乏力稍好转，但始终影响日常生活。患者抑郁情绪无好转，甚至偶有消极观念，觉得生不如死，未出现自伤自杀行为。病前性格外向、乐观。精神疾病家族史阴性。既往患高血压5年，服用左旋氨氯地平、美托洛尔，控制平稳。否认烟酒嗜好。

入院体格检查及神经系统检查：四肢腱反射减弱，肌力Ⅴ级，病理反射未引出，余亦未见明显异常。精神检查：意识清，交流主动，心境低落、兴趣减退、愉悦感缺乏、精力下降、自责伴消极观念。患者对身体状况关注，强调因担心摔倒而不敢走路，自觉乏力是心理因素所致。未引出幻觉妄想等精神病性症状，自知力存在。

依据ICD-10诊断标准，入院后诊断：抑郁障碍。完善常规检查，血常规、电解质、生化、甲状腺功能、胸部X片等检查结果均未见异常。给予文拉法辛2周内逐渐加至150 mg/d，患者情绪明显改善，能有愉快体验，兴趣恢复，与他人交流主动，消极观念消失。但仍感动力不足，双下肢乏力症状稍有减轻，能在他人陪伴下散步。文拉法辛加量至225 mg/d后乏力症状加重，不敢独自行走，乏力在下午12—17点最明显，上午及夜间减轻。感觉吞咽困难加重，能进流食，说话声音变小。请神经内科会诊，建议行新斯的明试验除外重症肌无力。下肢疲劳试验及新斯的明试验阳性，建议患者转神经内科进一步诊治。出院后电话随访，家属诉外院查抗乙酰胆碱受体阴性、胸部CT示肺癌，神经内科考虑诊断Lambert-Eaton肌无力综合征。因此修正出院诊断：抑郁障碍，缓解期，伴发Lambert-Eaton肌无力综合征。

抑郁障碍主要以心境低落、兴趣和愉悦感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力下降为核心表现，伴自责、自信心下降、失眠、食欲下降、自杀观念等症状^[1]。老年抑郁障碍患者中以躯体不适主诉较多，如胸闷气短、头晕心悸、肌肉酸痛、咽喉阻塞感，有研究报道躯体症状的出现可达100%^[2]。

老年抑郁障碍患者的躯体症状表现无特异性，与躯体疾病易混淆，但部分临床特征可资鉴别：从病程上，躯体疾病的症状多为急性起病，先出现躯体症状后出现情绪症状；从症状表现上，躯体疾病的症状较固定，体格检查可有阳性发现，躯体症状的严重程度显著高于情绪症状，患者一般对情绪症状的自知力较好；从治疗反应上，躯体疾病的症状对抗抑郁药反应欠佳，不能随着情绪症状的好转而好转。

本例患者入院时抑郁体验鲜明，伴有多种躯体不适表现，相关辅助检查结果未见异常。起初考虑躯体症状是由抑郁所致，治疗上主要采取抗抑郁治疗。治疗过程中文拉法辛足量应用后抑郁情绪明显缓解，但乏力、咽部阻塞感未减轻，甚至在文拉法辛加量后反而加重，考虑不符合抑郁伴发的躯体症状表现，故而完善躯体疾病的排查，以进一步明确诊断。

乏力作为抑郁障碍的一个常见症状，可见于大部分患者^[3]。同时，乏力作为一个非特异性症状，也可见于多种状态，如生理性、药物性、感染、代谢性疾病、血液系统疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病（帕金森病、多发性硬化、重症肌无力等）、恶性肿瘤等^[4]。在诊断思路上，首先要了解乏力的病程、诱发因素、每次发作的时段和持续时间，询问患者日常生活起居规律，家庭、婚姻和工作状况，了解疾病和用药史，还应关注既往身体情况，乏力的伴随症状等。在辅助检查方面，首先要完成血尿便常规、电解质、生化、甲状腺功能、妊娠试验、心电图等检查。必要时需行肿瘤相关指标的检查，如肿瘤标志物等。此后，根据病史与体检结果，进行针对性的检查，如超声心动、病毒或细菌学检查、免疫指标测定等。根据初步检查结果，进一步实施较为特异或能够确定病因的检查，包括骨髓穿刺、CT或MRI等。除了乏力症状，精神科医生应该对接诊患者尤其是老年患者的每一个躯体症状进行必要的鉴别诊断，避免误诊或漏诊。

本例诊断Lambert-Eaton肌无力综合征，是一种累及神经肌肉接头处突触前膜上乙酰胆碱释放部位和（或）钙离子通道的获得性自身免疫性疾病^[5]。50%~87%伴发恶性肿瘤，尤以小细胞肺癌多见。癌性Lambert-Eaton肌无力综合征是一种较为罕见的神经系统副肿瘤综合征，是由肿瘤远隔效应所致^[6]。临床表现为肢体近端肌肉渐进性无力。此病例患者最终确诊为肺癌。回顾病史患者的临床症状应是神经精神疾病叠加所致。肌无力和早期的肌肉疼痛症状为Lambert-Eaton综合征的表现，而且肌无力症状发生在肿瘤出现前数月。但也有症状不典型的表现：乏力症状下午加重，而Lambert-Eaton综合征的乏力无此特点。在本例患者治疗过程中，文拉法辛加量至225 mg/d时肌无力症状明显加重，可能与文拉法辛的药理机制相关。文拉法辛作用于去甲肾上腺素受体，进而可能会引起副交感神经网络胆碱能活性降低。虽然这种间接降低胆碱能活性的作用轻微，但可能在神经肌肉接头疾病的患者中更明显^[7]。

在精神科临床工作中，我们可能面对越来越多的不能解释的或与客观检查不符的症状，这种情况如果轻易归因为情绪问题，而忽略了躯体疾病前驱期症状的不典型性，则会造成误诊或漏诊。因此，我们应加强对内科及神经科知识的学习，充分识别非情绪相关的躯体症状，同时加强联络会诊机制，从多学科角度对疾病进行诊断分析，避免出现误诊或漏诊。