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• 临床研究 •
经桡动脉介入治疗无保护左主干病变的可行性与安全性研究
中国心血管杂志, 2016,21(1) : 27-31. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.008
摘要
目的

探讨经桡动脉行无保护左主干病变介入治疗的可行性和安全性。

方法

回顾性分析92例行介入治疗的无保护左主干病变患者，其中经桡动脉途径49例，经股动脉途径43例，观察两组患者的临床特征、病变特点、器械选择、并发症及主要心脏不良事件(MACE)。

结果

临床特征、复杂分叉病变、手术成功率两组之间差异无统计学意义(均为P>0.05)；支架直径、长度，支架释放压力与最大扩张压力两组之间差异无统计学意义(均为P>0.05)。手术时间、投照时间、造影剂用量两组之间差异无统计学意义(均为P>0.05)。桡动脉组与股动脉组比较，术后住院时间较短[(2.2±0.4)d比(3.3±0.5)d](P<0.01)、局部血管并发症较少[2.0%(1/49)比14.0%(6/43)，P<0.05]。12个月的随访期间两组MACE率相似[8.2%(4/49)比7.0%(3/43)，P＝0.83]。

结论

经桡动脉行无保护左主干病变介入治疗缩短了住院时间，减少了外周血管并发症，具有良好的可行性与安全性。

引用本文: 辛兴利, 张建刚, 耿涛, 等.  经桡动脉介入治疗无保护左主干病变的可行性与安全性研究 [J] . 中国心血管杂志,2016,21 (1): 27-31. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.008
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经股动脉途径(transfemoral approach, TFA)是心血管介入治疗的经典途径，和TFA相比，经桡动脉途径(transradial approach, TRA)具有血管并发症少、患者舒适度高、术后无需卧床制动、治疗费用少等优势。近年来TRA在临床上获得了广泛应用，但由于桡动脉自身的限制，TRA行无保护左主干(unprotected left main coronary artery，ULMCA)病变的介入治疗具有一定的挑战性和风险性。本研究比较了TRA和TFA两种不同入路介入治疗ULMCA的近期及远期疗效，旨在探讨TRA介入治疗ULMCA的可行性和安全性。

1　对象和方法
1.1　研究对象

入选2009年5月至2013年5月在沧州市中心医院接受冠状动脉支架术治疗的ULMCA患者，92例患者中男性63例，女性29例，年龄37～79岁，平均(61.0±9.3)岁。入选标准：患者有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据，冠状动脉造影检查显示左主干病变的狭窄程度>50%，且无通畅移植血管桥和侧支循环供应前降支或回旋支。排除标准：心原性休克；存在抗血小板药物治疗禁忌或无法长期接受抗血小板药物治疗；合并其他严重器质性疾病如肿瘤、脏器功能不全及严重贫血或感染等；合并有严重的精神疾病或意识障碍；对比剂过敏。

1.2　手术方法与药物使用
1.2.1　桡动脉途径

选择TRA者，术前行Allen试验，阳性者方可入选。使用Terumo桡动脉穿刺包穿刺成功后常规置入6 F动脉鞘管，以Terumo 5 F Tiger造影导管行选择性冠状动脉造影。行单支架者使用6 F指引导管，行双支架者应用无鞘管技术，使用7 F指引导管。置入支架均选择药物洗脱支架。

1.2.2　股动脉途径

常规右股动脉进路，置入股动脉鞘管以7 F指引导管行冠状动脉支架术。

1.2.3　抗血小板和抗凝药物的应用

术前给予负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg顿服，术中按体重给予普通肝素70～100 IU/kg。术后阿司匹林100 mg/d长期服用，氯吡格雷75 mg/d至少服用1年。所有患者术前签署知情同意书。

1.2.4　单支架技术和双支架技术

单支架技术：即Cross over技术，在左主干(LM)到左前降支(LAD)置入支架，支架跨过并覆盖回旋支(LCX)开口，如果LCX开口受压，则行球囊对吻。双支架技术：LAD和LCX均置入支架，运用Crush、Culotte、T支架及V支架等技术。对于分支参考直径>2.5 mm，且LCX开口或近端明显狭窄的患者可选用双支架技术。

1.3　手术成功评价标准

术后病变远端血流TIMI 3级、管腔狭窄<20%，同时住院期间无与手术相关的并发症。

1.4　研究内容

观察成功率、手术时间、曝光时间、对比剂的用量、局部血管并发症、住院期及随访期的MACE，术后下床活动、术后住院及总住院时间。住院期主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)包括：心肌梗死、急诊CABG、急性或亚急性血栓形成、死亡。

1.5　随访

随访率100%，随访时间至少12个月，随访方式包括门诊及电话随访，随访期MACE包括心肌梗死、靶血管血运重建、亚急性/迟发性血栓形成、心脏性死亡、总死亡等。无失访患者。

1.6　统计学方法

计量资料用(±s)表示，计数资料用百分构成比表示。用SPSS 13.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量指标用t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组基线临床特征比较

本研究中共入选了92例ULMCA患者，TRA组49例，TFA组43例。两组的性别、年龄、身高、体重、BMI等差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组冠心病危险因素、既往心肌梗死、脑卒中病史、左室射血分数(LVEF)差异无统计学意义(均为P>0.05)。两组左室射血分数(LVEF)差异无统计学意义(P>0.05)。临床表现包括：不稳定型心绞痛(UAP)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，以不稳定型心绞痛最为多见，两组间差异无统计学意义(表1)。

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表1

TRA组与TFA组基线资料

表1

TRA组与TFA组基线资料

项目TRA组(49例)TFA组(43例)P值
年龄(±s，岁)61.4± 8.661.1±10.20.865
体重(±s，kg)70.0±10.769.5±10.70.819
身高(±s，cm)167.6± 6.5166.5± 7.10.466
体重指数BMI(±s，kg/m2)24.9± 3.525.0± 3.00.937
男性[例(%)]35(71.4)28(65.2)0.516
高血压[例(%)]35(71.4)27(62.8)0.378
糖尿病[例(%)]11(22.4)8(18.6)0.649
高脂血症[例(%)]15(30.6)13(40.0)0.969
吸烟[例(%)]18(36.7)20(46.5)0.342
陈旧性心梗史[例(%)]10(20.4)7(16.3)0.611
卒中史[例(%)]7(14.3)6(14.0)0.964
既往PCI史[例(%)]11(22.5)5(11.6)0.172
LVEF<40%[例(%)]4( 8.2)2( 4.7)0.496
临床类型   
 不稳定型心绞痛[例(%)]39(79.6)37(86.0)0.415
 非ST段抬高型心肌梗死[例(%)]7(14.3) 4( 9.3) 0.462 
 ST段抬高型心肌梗死[例(%)]3( 6.1) 2( 4.7) 0.756 
2.2　冠状动脉病变及冠状动脉介入治疗情况

见表2。单纯LM病变及LM病变合并1支或多支病变在两组间无明显差异(P>0.05)。TRA组分叉病变29例(59.2%)，TFA组35例(69.8%)，两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。

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表2

TRA与TFA组造影与手术资料

表2

TRA与TFA组造影与手术资料

项目TRA组(49例)TFA组(43例)P值
病变血管[例(%)]   
 单纯左主干2(4.1)00.180
 左主干＋1支冠脉10(20.4)7( 16.3)0.611
 左主干＋2支冠脉23(46.9)19( 44.2)0.791
 左主干＋3支冠脉14(28.6)17( 39.5)0.267
分叉病变[例(%)]29(59.2)30( 69.8)0.291
动脉鞘管直径[例(%)]   
 6 F35(71.4)0<0.001
 7 F14(28.6)43(100.0)<0.001
指引导管类型[例(%)]   
 JL31(63.3)31( 72.1)0.367
 EBU17(34.7)11( 25.6)0.899
 AL1( 2.0)1(　2.3)0.926
IVUS[例(%)]6(12.2)1(　2.3)0.116
支架技术[例(%)]   
 Cross-over35(71.4)29( 67.4)0.678
 Crush9(18.4)6( 14.0)0.827
 T-stent02( 4.7)0.127
 Culotte4( 8.2)5( 11.6)0.577
 V-stent1( 2.0)1( 4.4)0.926
最终对吻扩张[例(%)]20(40.8)18( 41.9)0.919
支架长度(±s，mm)24.2± 5.726.4± 6.80.925
支架直径(±s，mm)3.4± 0.33.5± 0.50.772
手术时间(±s，min)56.9±12.156.4±14.90.847
对比剂用量(±s，ml)239.8±63.7263.9±65.80.077
透视时间(±s，min)29.7± 7.829.6± 9.00.999
手术成功[例(%)]49(100.0)43(100.0)1.000

TFA组100%应用7 F指引导管，TRA组71.4%应用6 F指引导管，28.6%应用7 F指引导管。应用IVUS指导治疗，TRA组6例(12.2%)，TFA组1例(2.3%)。两组应用指引导管种类相似。两组手术成功率均为100%，两组支架直径、长度、手术时间、投照时间、对比剂用量等差异无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3　主要并发症与院内、随访期间MACE

住院期间TRA组局部血管并发症少于TFA组[2% (1/49)比14%(6/43)，P＝0.032]。均无MACE发生。

出院后对所有患者进行12个月的随访，两组均有1例再次PCI，TRA组1例行CABG，TFA组猝死1例。TRA组与TFA组MACE发生率相似(8.2%比7.0%，P＝0.83)(表3)。

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表3

主要并发症与在院、随访期间MACE

表3

主要并发症与在院、随访期间MACE

项目TRA组(49例)TFA组(43例)P值
局部血管并发症[例(%)]1(2.0)6(14.0)0.032
 穿刺动脉闭塞001.000
 局部血肿或淤斑(>5 cm)1(2.0)5(9.3)0.063
 动静脉瘘001.000
 假性动脉瘤01(2.3)0.283
住院期间MACE[例(%)]001.000
总住院时间(±s，d)5.7±1.06.1±0.80.028
术后住院时间(±s，d)2.2±0.43.3±0.5<0.001
随访MACE[例(%)]4(8.2)3(7.0)0.830
 心肌梗死001.000
 靶血管重建210.636
  PCI110.926
  CABG100.346
 急性/亚急性支架内血栓001.000
 心原性死亡010.320
 总死亡010.320
3　讨论

本研究采取回顾性研究，比较TRA与TFA两种途径介入治疗ULMCA病变的手术效果与近远期随访结果，评价TRA介入治疗ULMCA病变的可行性和安全性。

3.1　TRA介入治疗ULMCA病变的可行性

本研究中，TRA组49例ULMCA介入治疗均获成功，其中14例复杂病例进行了较为复杂的处理技术(如Crush、T支架术等)。Ziakas[1]等做的早期研究比较了27例TRA与53例TFA ULMCA患者的手术时间、PCI成功率、住院期间MACE、6个月的MACE等差异均无统计学意义，证实了TRA介入治疗ULMCA的可行性。随后Wood等[2]的研究也证明这一点，该研究161例ULMCA患者中，109例选择TRA进行介入治疗，均获得治疗成功。Feldman等[3]对2007—2012年的美国心血管注册数据分析结果显示，TRA和TFA两者相比，未经校正的操作成功率并无显著的差异，而经多因素校正后的操作成功率反而是TRA高(OR 1.13；95% CI：1.06～1.20)。以上研究结果与我们的研究结果说明TRA介入治疗ULMCA病变具有较高的可行性。

3.2　TRA介入治疗ULMCA病变的安全性

近年来，PCI术后出血并发症越来越受到重视，PCI术后出血及血管并发症与心血管不良预后密切相关[4]，PCI术后出血及血管并发症与血管穿刺径路最为相关，并增加PCI术后死亡风险。在本研究中，TRA组仅一例出现局部血肿，而TFA组有6例(14%)出现局部血管并发症，两组之间差异具有统计学意义(P＝0.032)，显示TRA较TFA具有较高的安全性。

与TFA相比TRA可明显降低PCI相关出血及血管并发症的风险。大量的研究结果证实，TRA与TFA相比最大的优势在于降低周围血管出血并发症的发生率。2011年公布的RIVAL研究[5]结果显示，TRA和TFA两组患者的手术成功率相似，但TRA组患者ACUITY大出血发生率和主要血管并发症的发生率均显著低于TFA组患者(P<0.001)。2012年REAL多中心注册研究[6]比较急性心肌梗死患者的介入治疗，TRA组需外科手术或输血治疗的血管并发症明显低于TFA组(P＝0.005)。Bertrand等[7]于2012年发表的一项荟萃研究纳入了1993—2011年发表的76项研究总计761919例患者，结果提示：无论是随机试验抑或观察性研究均显示相较于TFA，TRA降低出血并发症高达78%、降低输血需求达80%。

本研究的结果显示：相比于TFA组，经验丰富的术者TRA处理LM病变没有增加手术的操作时间、透视时间和对比剂的用量。RIVAL研究[5]结果显示尽管总的操作时间TRA和TFA相仿，但TRA所需透视时间较TFA长，(13.5 min比11.3 min，P<0.01)。Shah等[8]的研究结果表明，由经验丰富的术者完成的TRA冠脉造影和TFA相比，射线暴露量并无明显无统计学意义。2013 EAPCI/ESC经皮冠状动脉介入治疗桡动脉入路专家共识[9]指出：与TFA相比，TRA进行介入治疗是否增加放射线暴露时间目前仍不确定，因为与术者的熟练程度高度相关。TRA行PCI术后患者可即刻下床活动，舒适度高。由于术后恢复快，并发症少，患者住院时间缩短，从而降低了住院费用[10,11]。本研究中，与TFA组相比，TRA组的总住院时间减少，两者之间差异有统计学意义。

3.3　TRA介入治疗ULMCA病变的远期疗效

近年来，有多项研究证实，TRA能够减少出血事件并改善患者临床预后如死亡和心肌梗死。本研究中住院期间两组均未出现MACE事件。出院后随访，两组MACE率相似(8.2%比7.0%，P＝0.83)，与Ziakas等的研究结果[1]相似。PRESTO ACS研究[12]结果证实桡动脉途径可显著降低一年死亡和再发心肌梗死发生率。REAL多中心注册研究[6]结果发现对于急性心肌梗死患者TRA PCI较TFA能够显著降低两年危险校正的死亡率(8.8%比11.4%，P＝0.025)。2015年Lancet最新发表的MATRIX的试验结果显示[13]，经桡动脉PCI降低急性冠脉综合征(包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死)患者净不良临床事件(包括死亡、心肌梗死、卒中和主要出血组成的复合事件)发生率。近日公布于TCT 2015的DRAGON研究(对比经桡动脉与经股动脉途径行冠脉造影和介入治疗的前瞻性随机试验)结果也显示，TRA PCI患者1年时无主要不良心脑血管事件(MACCE)比例与TFA治疗患者相似，而且TRA组术后1周内严重出血并发症发生率明显较低(P<0.001)[14]。

本研究存在的不足之处在于：本研究为回顾性研究，非随机化临床研究，且观察例数较少，仅有部分患者进行了造影随访。

利益冲突

利益冲突：无

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