应用二维应变成像定量评价肥厚型心肌病(HCM)患者的右室局部及整体应变，与高血压性左室肥厚(H-LVH)及健康人进行对比研究。
前瞻性纳入2015年5月至2016年4月的136例患者，分为3组：HCM 53例，H-LVH 36例，正常对照47例。测量检测右心功能指标，包括右室基底段横径、右室面积变化率、三尖瓣环收缩期位移、三尖瓣环组织收缩峰值速度、右室局部及总体纵向应变。
HCM组的左室壁厚度明显高于H-LVH组及健康对照组，左室内径则明显低于H-LVH组及健康对照组(均为P<0.01)。HCM组右室基底段横径低于H-LVH组及正常对照组(均为P<0.05)。各组之间左室射血分数、右室面积变化率、三尖瓣环收缩期位移差异均无统计学意义(P>0.05)。HCM组与H-LVH组及健康对照组之间右室应变差异有统计学意义(均为P<0.01)。HCM患者右室功能重构的纵向总体应变诊断临界值为－9.75%(P＝0.027)。
应用二维应变成像方法评价肥厚型心肌病右心功能，提示肥厚型心肌病患者较高血压性左室肥厚者更易发生右心结构及功能重构。
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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是目前最常见的遗传性心血管疾病之一，全球每500人即有1人诊断为HCM[1]。由于编码横纹肌收缩蛋白的常染色体发生基因突变，引起心肌细胞排列紊乱、局部纤维化、室壁异常增厚，导致局部及整体心肌收缩和舒张功能受损[2,3,4]。原发性高血压是最为常见的心血管疾病之一，左室壁增厚是高血压常见的心脏损害。射血分数正常的心力衰竭，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)减低并≤15 mm，提示右心功能受损，并与心血管死亡等事件相关[5]。Rosca等[4]随访研究发现，HCM患者右室游离壁厚度增加与NYHA心功能分级、猝死相关，并与室性心律失常独立相关(OR：2.02；95% CI：1.28～3.19；P＝0.002)。
二维应变成像(two dimensional strain，2DS)能够定量评价HCM与高血压性左室肥厚(H-LVH)左室局部及整体功能的异常[6]。但目前尚无HCM及H-LVH右室功能的相关研究。本研究应用2DS定量评价HCM患者的右室局部及整体纵向应变，与高血压性左室肥厚及健康对照组进行对比，前瞻性探讨HCM是否引起右室结构及功能重构。
自2014年5月至2016年4月，共入组136例患者，分为3组：肥厚型心肌病53例，高血压性左室肥厚36例，正常对照47例，平均年龄(43±15)岁。HCM的诊断结合有无家族史、依据美国超声心动图学会2011年HCM诊断和治疗指南[1]，超声心动图测量左室壁一个或多个节段厚度≥15 mm；室壁增厚可以为对称性或非对称性；左室壁非对称性肥厚者，室间隔与左室后壁厚度比值≥1.3；合并高血压患者除外。依据2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南[7]，H-LVH患者诊断标准如下：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，超声心动图测量左室壁厚度≥12 mm，或左室质量指数(LVMI)男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2作为诊断标准。对于室壁厚度≥15 mm的高血压患者，进一步行心脏磁共振检查除外肥厚型心肌病。排除标准：(1)左室射血分数(LVEF)<55%；(2)严重主动脉瓣狭窄或瓣上狭窄引起的左室壁肥厚；(3)三尖瓣中度以上反流、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、主肺动脉扩张引起中重度反流；(4)房间隔缺损引起右心增大等先天性心脏病。健康对照组入选标准：既往无高血压、冠心病病史，体格检查、心电图及超声心动图检查结果均为阴性。所有入选对象均为窦性心律。
检查前，向所有患者告知检查内容，患者及家属知情、同意并签字。
应用Philips IE33(Philips Medical Systems，Eindhoven，Netherlands)彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.5/3.6 MHz，扫查深度15～18 cm，帧频60～100帧/s。
静息状态下，患者采取左侧卧位，记录标准胸骨旁长轴切面、心尖四腔切面、两腔切面及长轴切面，每个切面存储5个周期。记录右室游离壁脉冲波组织速度频谱。根据美国超声心动图学会指南，测量舒张末期室间隔(IVST)、左室后壁(PWT)厚度及左室舒张末期内径(LVIDd)。根据Devereux校正公式计算LVMI。采用Simpson法，计算LVEF。在心尖四腔切面，于收缩末期和舒张末期勾画右室心内膜边界，并计算右室面积变化率(FAC)。测量右室基底段舒张末期横径、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)[8]、三尖瓣环组织收缩速度S'峰、右室局部及总体纵向应变(图1)。所有图像采集及分析，均由具有3年以上心脏超声诊断经验的主治医师完成。
上图对右室进行追踪描记，下图为不同颜色代表心肌各节段应变，虚线为总体应变
应用IBM SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用
±s表示，计数资料用百分构成比表示。两组间比较采用独立样本t检验。三组间差异比较采用单因素方差分析。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)，分析最佳诊断临界值。以P<0.05为差异具有统计学意义。
三组入选对象之间年龄、性别比较差异无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。HCM组血压水平均明显低于H-LVH组(P<0.01)。
三组研究对象一般特征比较
三组研究对象一般特征比较
| 临床特征 | HCM组(53例) | H-LVH组(42例) | 健康对照组(56例) |
|---|---|---|---|
年龄( ±s，岁) | 44±14 | 45±15 | 40±15 |
| 男性[例(%)] | 29(55) | 23(55) | 30(26) |
收缩压( ±s，mmHg) | 128±11 | 158±16a | 113±12b |
舒张压( ±s，mmHg) | 77±9 | 111±15a | 73±8b |
注：与H-LVH组比较，aP<0.01；与健康对照组比较， bP<0.01
三组间室壁厚度差异有统计学意义(均为P<0.01)，HCM组左室壁最厚，H-LVH组次之。HCM组左室内径明显低于H-LVH组及健康对照组(均为P<0.01)，而H-LVH组与对照组之间差异无统计学意义(均为P>0.05)。三组之间LVEF差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。
三组研究对象左室测量参数比较(
±s)
三组研究对象左室测量参数比较(±s)
| 左室变量 | HCM组(53例) | H-LVH组42例) | 健康对照组(56例) |
|---|---|---|---|
| IVST (mm) | 23.2±4.2 | 14.5±1.1a | 8.8±1.2b |
| PWT (mm) | 15.3±4.4 | 13.5±1.1a | 8.6±1.1b |
| LVIDd (mm) | 40.8±4.2 | 45.3±4.6a | 45.2±4.3b |
| LVEF (%) | 63±5 | 62±4 | 62±4 |
注：IVST，室间隔厚度； PWT，左室后壁厚度；LVIDd，左室舒张末期内径；LVEF，左室射血分数；与H-LVH组比较，aP <0.01，与健康对照组比较， bP<0.01
HCM组右室横径小于H-LVH组及健康对照组(均为P<0.05)，而H-LVH组与健康对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。三组之间右室FAC及TAPSE差异均无统计学意义(均为P>0.05)。HCM组三尖瓣环组织收缩峰值速度S'低于H-LVH组及健康对照组(均为P<0.05)，但是H-LVH组与健康对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。HCM组右室纵向应变均值及总体应变绝对值明显低于H-LVH组(P<0.01)及健康对照组(P<0.01)；而H-LVH组患者与健康对照组之间，右室纵向应变差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。应用ROC曲线，评价纵向总体应变对HCM右室重构诊断临界值为-9.75%(P＝0.027)(见图2)，AUC ＝ 0.734，在统计学上诊断准确性中等。
三组研究对象右室测量参数比较(
±s)
三组研究对象右室测量参数比较(±s)
| 右室变量 | HCM组(53例) | H-LVH组(42例) | 健康对照组(56例) |
|---|---|---|---|
| RV横径(mm) | 29.9±4.0 | 32.4±4.4a | 32.1±4.4c |
| FAC (%) | 41.9±3.6 | 42.0±4.2 | 42.7±4.0 |
| TAPSE (mm) | 19.3±2.1 | 20.8±1.8 | 21.2±1.4 |
| 三尖瓣环S' (cm/s) | 12.0±2.3 | 13.0±1.5a | 13.3±1.2c |
| RV应变均值(%) | －9.0±2.0 | －21.9±7.9b | －24.5±6.5d |
| RV总体应变(%) | －8.8±2.1 | －19.5±5.3b | －21.5±6.8d |
注：RV：右室；FAC：右室面积变化率；TAPSE：三尖瓣环收缩期位移；与H-LVH组比较，aP<0.05，bP<0.01，与健康对照组比较，cP<0.05，dP<0.01
AUC＝0.734，P＝0.027，右室重构诊断临界值－9.75%，敏感度80%，特异度67%
2DS不受成像角度限制、邻近节段牵拉的影响、对负荷无明显依赖性，定量评价心肌病变优于组织多普勒成像，其可靠性及实用性已经为以往研究证实[2,9]，不同操作者之间测量具有良好的一致性，组内相关系数达0.95[10]。
本研究的主要结果包括以下几个方面：(1)传统超声心动图测量方法评价右室功能，3组研究对象之间各项右室功能参数差异无统计学意义；(2)2DS定量评价右室壁局部及总体应变，HCM患者的右室功能明显低于H-LVH患者及健康对照组；右室总体纵向应变－9.75%作为提示HCM患者发生右室功能重构的诊断临界值；(3)HCM组较H-LVH组及健康对照组的三尖瓣环组织收缩峰值速度S'减低；(4)HCM组的室间隔及左室后壁厚度、左室内径与H-LVH及健康对照组之间存在明显差异。
右室壁由三层心肌构成，包括外层斜行心肌、发育较薄弱的中层环行心肌以及内层纵向心肌，右室80%的射血由纵向心肌纤维收缩完成，因而通过评价右室纵向应变能够反映右室收缩功能[11]。本研究HCM组右室纵向应变绝对值明显低于H-LVH及健康对照组，三尖瓣环组织收缩峰值速度S'减低，均证实右室心肌功能受损，与以往研究结果相似[4,12]，HCM组右室横径小于H-LVH组及对照组，提示存在右室重构。右室重构的病因尚未明确，与HCM左室功能异常导致右室负荷过重、炎性改变、右室基因表达改变等有关，或继发于左心功能不全或肺动脉高压[13]。在HCM组患者入选标准中，剔除了合并左心功能不全及肺动脉高压患者，避免其他病变因素干扰比较分析。有学者提出，30%～50%的HCM病变累及双侧心室，一项HCM心脏磁共振研究结果提示，校正体表面积后，不仅HCM组左室的质量及质量指数明显高于正常对照，而且右室的质量[(53±18)g比(43±8)g，P< 0.01)及质量指数(28±9)g/m2比(22±4)g/m2，P< 0.001]亦明显高于健康人，其中近1/2的HCM患者合并室上嵴肥厚[11]，编码HCM的致病基因，可能同时影响右室相关基因表达。结果中TAPSE及FAC均未检出HCM患者右室功能存在异常，提示常规超声心动图评价方法无法鉴别二者之间的右室功能异常。右室收缩功能与左室相似，可以相当长时间代偿在正常范围内；随着疾病进一步进展，发生房颤或窦性心律伴有右房扩大，TAPSE明显减低且低于17 mm时，其预测发生房颤的敏感度79%，特异度70%[14]。
H-LVH组三尖瓣环组织收缩速度S'峰及右室应变与健康对照组无明显差异，与以往的组织速度成像研究结果相似[4]，可能与入选的高血压患者年龄偏小，平均年龄(45±15)岁、病程较短有关。长期高血压状态，RAS系统激活、氧化应激诱导及瘦素分泌等机制对右室的结构、功能及机械做功产生不同程度的影响，年龄偏大，平均年龄(60±8)岁，且长期严重高血压患者的右室应变绝对值低于健康对照组，右室壁相应增厚[15]。
总之，二维应变成像对定量评价肥厚型心肌病右心功能异常较常规参数具有优势，肥厚型心肌病患者较高血压患者更易发生右心结构及功能重构。本研究力图对入组患者进行长期随访，深入研究右心重构在两种不同病理生理疾病临床转归的差异。
利益冲突：无
