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2001—2011年中西部城市ST段抬高型心肌梗死诊疗趋势
中国心血管杂志, 2016,21(3) : 177-183. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2016.03.003
摘要
目的

评价2001—2011年中国中西部城市ST段抬高型心肌梗死(STEMI)住院患者的临床特征、诊疗模式和结局的变化趋势。

方法

通过两阶段随机抽样，获得2001、2006和2011年有代表性的中西部城市STEMI住院患者样本。第一阶段，采用简单随机抽样方法确定协作医院；第二阶段，采用系统随机抽样方法，抽取协作医院3个特定年份的研究病历，以提取临床信息。对每年度分别进行加权处理。

结果

共计31家协作医院的3 073例STEMI病例纳入研究。2001—2011年，STEMI住院患者的年龄、性别变化均无统计学意义，2011年中位年龄63岁，女性比例24.7%。有2个心血管危险因素的患者比例从2001年的36.2%升至2011年的40.3%(趋势P值＝0.031)，有3个及以上心血管危险因素的患者比例从11.4%升至19.1%(趋势P值＝0.001 5)。接受直接经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者比例由2001年的0.7%增至2011年的28.2%(趋势P值<0.001)；溶栓治疗比例则由63.1%降至22.8%(趋势P值<0.001)。氯吡格雷使用率由2001年的1.4%升至2011年的91.4%(趋势P值<0.001)；他汀类药物由22.5%升至96.6%(趋势P值<0.001)；β受体阻滞剂使用率2011年为56.9%，与2001年相比变化无统计学意义；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用率从2001年的72.5%降至2011年的68.5%(趋势P值＝0.022)；硫酸镁的使用率从26.7%降至20.4%(趋势P值＝0.17)。肌钙蛋白检测率从2001年的12.6%增至2011年的58.2%(趋势P值<0.001)。7 d病死率2001、2006和2011年分别为8.3%、7.9%和5.4%，死亡加放弃治疗率分别为8.3%、10.3%和8.3%。经多水平Logistic回归模型调整患者人口学特征和临床特征后，7 d病死率并无下降趋势。

结论

2001—2011年，中西部城市冠状动脉介入诊疗技术快速发展，新药使用大幅增长，但价格便宜、疗效明确的老药使用不足，且患者结局也并未得到改善。

引用本文: 李静, 李希, 胡爽, 等.  2001—2011年中西部城市ST段抬高型心肌梗死诊疗趋势 [J] . 中国心血管杂志, 2016, 21(3) : 177-183. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2016.03.003.
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除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑委员会的观点。

伴随经济发展、生活方式转变、人口老龄化等趋势，我国正面临心血管疾病快速增长的巨大挑战，从1990年至2010年，冠心病死亡人数由50万/年增长到100万/年[1]。其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最严重的类型，占我国心肌梗死的80%以上[2,3]。深入了解我国在STEMI诊疗方面的现状与趋势，将有助于改善患者预后。我国不同经济-地理区域之间在经济发展水平、医疗资源配置等方面存在明显差异[4]，但目前尚缺乏针对各区域的报道。"冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究(以下简称China PEACE回顾性急性心肌梗死研究)"对2001至2011年，我国STEMI患者的临床特征、诊疗质量和结局的变化趋势的整体情况进行了报告[5]。根据研究设计，这项研究对于各区域有很好的代表性。我国中西部城市人口接近3亿[6]，在此我们对中西部城市STEMI诊疗现状与趋势进行报告。

1　对象和方法
1.1　研究设计

China PEACE回顾性急性心肌梗死研究的研究设计方案已发表[4]。概括而言，研究采用两阶段随机抽样设计。第一阶段，根据政府划定的东部、中部和西部3个经济区域，以及城市、农村地区，将中国大陆地区划分为东部城市、中部城市、西部城市、东部农村、中部农村和西部农村6部分，由于中部城市和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，将二者合并，最终划分为5个经济-地理区域。然后以每个区域为一层，在每一层内分别进行简单随机抽样，选取35家有代表性的协作医院。候选医院基于全国非军队直属医院的名单，排除监狱医院、非心血管病专科医院和中医院。考虑到我国急性心肌梗死患者住院治疗主要由三级或二级医院提供，但城市心肌梗死患者通常于本市最高级别医院接受住院治疗，因此，在城市区域抽样候选医院仅包含各城市的最高级别医院(通常为三级医院，个别城市最高级别为二级医院)。

第二阶段，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的2001、2006和2011年3个特定年份中的急性心肌梗死住院病历列表中抽取病例。病历检索依据国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx)，若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。研究采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性[4]。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率>98%。

China PEACE回顾性急性心肌梗死研究协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

1.2　研究对象

研究队列限定为在中西部城市医院接受住院诊治，且出院诊断为STEMI的患者。STEMI的诊断结合了临床诊断和心电图结果。

1.3　变量定义

研究收集数据包括患者特征、诊疗经过、患者结局等信息，全部来自病历记录[4]。对于患者的合并症(高血压、糖尿病和血脂异常等)，整合疾病既往史、出院诊断以及阳性实验室检查结果三部分信息，以确定患病情况。除通过收集入院时的收缩压、心率、肾小球滤过率、心脏停搏和心原性休克等信息来评估患者入院时病情的危重程度外，还使用了mini-GRACE(mini-Global Registry of Acute Coronary Events)风险评分[7]。对所有治疗的评价均基于适宜患者，即有相应治疗指征且无禁忌证。治疗药物中，中药仅包含治疗冠心病的制剂。

为排除住院时长随年份临近而缩短的影响，我们选取住院7 d内的结局，包括死亡、死亡或因病情危重而放弃治疗(以下简称放弃治疗)，作为评价指标。分析患者结局时，排除了从外院转入和转出至外院的患者，还排除了24 h内出院的存活患者(因这些患者很可能未遵医嘱完成治疗)。在分析诊疗情况时，排除了从外院转入或住院时长≤24 h的患者。

1.4　统计学方法

本研究报告各年的数据均采用了加权处理，即每一个研究对象的权重与其在医院内的抽样比例和该医院在中西部城市层内的抽样比例呈反比，从而估算3个研究年份中西部城市地区的整体情况。在分析患者特征、治疗措施、辅助检查、院内手术操作和结局粗率的变化趋势时，基于2001、2006和2011年3个时间点，对二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，对连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。结果描述中，报告分类变量的百分比和95%置信区间(CI)，以及连续变量的中位数和四分位间距(IQR)。

在评价患者结局变化趋势时，以2001年作为参照组，分别为2006和2011年生成指示变量，作为主要评价因素。以住院7 d内死亡和住院7 d内死亡或放弃治疗作为因变量。在Logistic回归中，调整了患者的人口学特征(年龄、性别)，危险因素或既往史(高血压、糖尿病、目前吸烟、既往心肌梗死、既往冠心病、既往脑卒中)，入院时临床特征(胸部不适、心脏停搏、急性脑卒中、心率、收缩压、发病至入院时间)。在多水平Logistic回归模型中，采用广义估计方程(GEE)来调整同一家医院内患者的同质性，报告不同年份相应的比值比(OR)和95%CI。

所有统计推断均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义(所有的P值均为趋势P值)。数据分析过程中使用了SAS软件(9.2版)和R软件(3.0.2版)。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

2　结果
2.1　研究对象入选

2011年中国中西部城市共有1 496家非军队直属医院。其中421家符合候选医院标准，从中随机抽取35家，其中3家在3个研究年份均未收治急性心肌梗死患者，1家拒绝参加此研究。在剩余31家协作医院中，通过对3个年份完整的病历检索，共获得全部急性心肌梗死住院病例6 779例。协作中心随机抽取了其中4 281份病历入选研究，获得4 135份(96.6%)。其中3 073例STEMI住院患者符合本研究入选标准。

2.2　研究对象特征

2001—2011年，STEMI住院患者的年龄、性别变化均无统计学意义，2001、2006和2011年中位年龄分别为63、64和63岁(趋势P值＝0.84)，女性比例分别为24.6%、25.2%和24.7%(趋势P值＝0.95)。有2个心血管危险因素的患者比例从2001年的36.2%升至2011年的40.3%(趋势P值＝0.031)，有3个及以上心血管危险因素的患者比例则从11.4%升至19.1%(趋势P值＝0.001 5)。2001年至2011年，发病到入院的中位时间无变化，2001、2006和2011年分别为24、20和24 h(趋势P值＝0.19)。总体而言，不同年份间发病情况变化不明显(表1)。

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表1

中国中西部城市2001、2006和2011年STEMI患者特征

表1

中国中西部城市2001、2006和2011年STEMI患者特征

特征2001年(n＝347)2006年(n＝882)2011年(n＝1 844)趋势P值
人口学特征　　　　
　年龄[M(P25，P75)，岁]63 (54，70)64 (53，72)63 (53，72)0.84
　女性{例[%(95%CI)]}90[24.6(20.0～29.1)]224[25.2(22.4～28.1)]467[24.7(22.8～26.7)]0.95
心血管危险因素{例[加权%(95%CI)]}　　　　
　高血压150[42.8(37.6～48.0)]411[48.3(45.0～51.6)]912[48.5(46.2～50.8)]0.14
　糖尿病42[12.1(8.6～15.5)]160[19.2(16.6～21.8)]356[19.1(17.3～20.9)]0.024
　血脂异常177[51.9(46.7～57.2)]444[51.4(48.1～54.7)]1 119[61.7(59.5～63.9)]<0.001
　吸烟120[36.0(30.9～41.0)]317[37.5(34.3～40.7)]736[41.5(39.2～43.7)]0.025
　危险因素数目　　　　
　　≥3个40[11.4(8.0～14.7)]136[16.7(14.3～19.2)]352[19.1(17.3～20.9)]0.002
　　2个120[36.2(31.2～41.3)]299[34.9(31.8～38.1)]718[40.3(38.1～42.5)]0.031
　　1个122[34.4(29.4～39.4)]309[34.2(31.0～37.3)]593[31.0(28.9～33.2)]0.114
　　无65[18.0(14.0～22.0)]138[14.2(11.9～16.5)]181[　9.5(　8.2～10.9)]<0.001
既往史{例[加权%(95%CI)]}　　　　
　心肌梗死32[8.5(　5.6～11.5)]62[ 6.8( 5.1～ 8.5)]189[11.0( 9.6～12.4)]0.014
　冠心病80[21.6( 17.2～25.9)]144[15.9(13.5～18.4)]343[18.8(17.0～20.5)]0.86
　经皮冠状动脉介入术1[ 0.3(－0.3～ 0.9)]8[ 1.0( 0.3～ 1.7)]48[ 2.6( 1.8～ 3.3)]0.001
　冠状动脉旁路移植术007( 0.3( 0.1～ 0.6])0.11
　脑卒中26[ 7.6( 4.8～10.3)]74[ 8.8( 6.9～10.7)]182[ 9.5( 8.1～10.8)]0.29
临床特征　　　　
　发病到入院时间[M(P25，P75)，h]24(4，72)20(4，72)24(5，96)0.19
　胸部不适{例[加权%(95%CI)]}321[93.2(90.6～95.9)]804[91.5(89.6～93.3)]1 707[93.6(92.5～94.7)]0.31
　心脏停搏{例[加权%(95%CI)]}3[0.7(－0.2～ 1.6)]16[ 2.2( 1.2～ 3.2)]33[ 2.0( 1.3～ 2.6)]0.32
　心原性休克{例[加权%(95%CI)]}15[ 4.9( 2.6～ 7.1)]62[ 6.1( 4.5～ 7.7)]119[ 6.0( 4.9～ 7.1)]0.58
　急性脑卒中{例[加权%(95%CI)]}3[0.8(－0.1～ 1.7)]14[ 1.5( 0.7～ 2.3)]26[ 1.1( 0.7～ 1.6)]0.94
　心率{例[加权%(95%CI)]}　　　　
　　<5015[ 4.3( 2.2～ 6.4)]53[ 5.7( 4.1～ 7.2)]96[ 4.7( 3.8～ 5.7)]0.86
　　50～110316[91.5(88.5～94.4)]764[86.9(84.6～89.1)]1 665[91.0(89.7～92.4)]0.22
　　>11016[ 4.2( 2.1～ 6.3)]65[ 7.5( 5.7～ 9.2)]83[ 4.2( 3.3～ 5.1)]0.13
　心率[M(P25，P75)，次/min]78(68，90)79(68，90)76(65，88)0.003
　收缩压{例[加权%(95%CI)]}　　　　
　　<9024[ 7.4( 4.6～10.1)]53[ 5.4( 3.9～ 6.9)]109[ 5.9( 4.8～ 7.0)]0.57
　　90～139233[67.9(62.9～72.8)]565[64.8(61.6～67.9)]1 199[68.0(65.9～70.1)]0.46
　　≥14090[24.8(20.2～29.3)]264[29.9(26.8～32.9)]536[26.1(24.1～28.1)]0.63
　收缩压[M(P25，P75)，mm Hg]120(105，139)120(110，140)121(110，140)0.24
　eGFR{例[加权%(95%CI)]}a　　　　
　　<3010[ 5.9( 2.7～ 9.0)]37[ 4.7( 3.2～ 6.2)]50[ 2.6( 1.8～ 3.3)]0.002
　　30～5955[28.9(22.8～35.0)]184[23.9(20.8～26.9)]325[16.7(14.9～18.4)]<0.001
　　≥60147[65.3(58.8～71.7)]527[71.4(68.2～74.6)]1 365[80.8(78.9～82.6)]<0.001
　eGFR[M(P25，P75)，ml·min－1·1.73 m2]a71(56，90)76(56，101)87(67，111)<0.001
　cTnI[高于正常上线倍数，M(P25，P75)]48(14，125)27(1，153)16(3，71)0.82
　射血分数≤0.40{例[加权%(95%CI)]}a12[24.0(13.0～35.0)]78[21.8(17.6～26.1)]150[11.9(10.1～13.8)]<0.001
　Mini-GRACE危险评分[M(P25，P75)]a139(120，155)137(120，158)139(120，158)0.86
转院情况{例[加权%(95%CI)]}　　　　
　转入12[3.7(1.7～5.6)]43[6.7(5.0～8.3)]158[10.9(9.5～12.3)]<0.001
　转出16[3.8(1.8～5.8)]39[3.9(2.6～5.2)]128[ 5.5(4.4～ 6.5)]0.089

注：a仅针对有相应检查结果的患者

2.3　院内诊疗

排除转入或住院时长≤24 h的患者后，共2 680例患者纳入诊疗措施分析，仅有1 180例适宜再灌注治疗(发病12 h内且无禁忌证)。在这些患者中，接受直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)比例大幅上升，由2001年的0.7%增至2011年的28.2%(趋势P值<0.001)。溶栓治疗比例则由2001年的63.1%降至2011年的22.8%(趋势P值<0.001)。总再灌注治疗率随时间推移而显著下降，2001、2006和2011年分别为63.8%、57.7%和51.0%(趋势P值＝0.003 4)。指南推荐的其他药物使用率在2001—2011年间均显著上升。其中，氯吡格雷由1.4%升至91.4%(趋势P值<0.001)，他汀类药物由22.5%升至96.6%(趋势P值<0.001)。2011年β受体阻滞剂使用率为56.9%，与2001年相比，变化均无统计学意义。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂使用率从2001年的72.5%降至2011年的68.5%(趋势P值<0.022)。入院24 h内和整个住院期间的中药使用率均上升，分别为49.1%至67.2%和65.1%至76.6%(趋势P值均<0.01)。硫酸镁的使用率由26.7%降至20.4%，变化无统计学意义(趋势P值＝0.17)。2001—2011年，接受心导管检查、非急诊PCI的患者比例(加权)均显著增加。肌钙蛋白、肌酐检测和超声心动图等诊断措施的使用率均大幅增长，其中肌钙蛋白检测率从12.6%增至58.2%(趋势P值<0.001)，见表2。

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表2

中国中西部城市2001、2006和2011年STEMI患者药物治疗、手术操作和院内检查使用情况

表2

中国中西部城市2001、2006和2011年STEMI患者药物治疗、手术操作和院内检查使用情况

项目总数频数2001 (n＝317)加权率[%(95%CI)]频数2006 (n＝787)加权率[%(95%CI)]频数2011 (n＝1 576)加权率[%(95%CI)]P值
再灌注治疗a　　　　　　　　
　无再灌注1 18052/13236.2(28　～44.4)156/34442.0(37.1～47.5)367/70449.0(45.3～52.7)0.003
　直接PCI1 1801/1320.7(　0　～　2.2)33/34412.0(　9.2～16.2)154/70428.2(24.9～31.5)<0.001
　溶栓治疗1 18079/13263.1(54.9～71.3)155/34445.0(39.7～50.2)183/70422.8(19.7～25.9)<0.001
急性期药物　　　　　　　　
　阿司匹林≤24 ha2 619266/31285.5(81.6～89.4)680/76789.7(87.5～91.8)1 451/1 54094.3(93.2～95.5)<0.001
　氯吡格雷≤24 ha2 6111/2991.4(0.1　～　2.7)422/76959.0(55.5～62.5)1 382/1 54391.4(90.0～92.8)<0.001
　β受体阻滞剂≤24 ha1 14560/12351.5(42.6～60.3)247/33272.9(68.1～77.7)405/69056.9(53.2～60.6)0.085
　他汀类药物a2 67972/31722.5(17.9～27.1)647/78781.6(78.9～84.3)1 519/1 57596.6(95.7～97.5)<0.001
　ACEI/ARBa2 605223/31372.5(67.6～77.5)555/76273.8(70.7～76.9)1 042/1 53068.5(66.1～70.8)0.022
　中药≤24 h2 680165/31749.1(43.6～54.6)427/78750.8(47.3～54.3)1 111/1 57667.2(64.9～69.5)<0.001
　中药静脉注射≤24 h2 680138/31739.0(33.6～44.3)403/78748.1(44.6～51.6)1 062/1 57664.6(62.3～67.0)<0.001
　中药2 680217/31765.1(59.9～70.4)531/78763.5(60.1～66.8)1 243/1 57676.6(74.5～78.7)<0.001
　中药静脉注射2 680185/31754.1(48.6～59.6)501/78759.8(56.4～63.3)1 191/1 57673.7(71.6～75.9)<0.001
　硫酸镁2 68088/31726.7(21.9～31.6)161/78718.8(16.1～21.6)330/1 57620.4(18.4～22.4)0.17
院内操作　　　　　　　　
　心导管检查2 68018/3176.8(　4.0～9.6)196/78730.1(26.9～33.3)741/1 57655.8(53.3～58.2)<0.001
　非急诊PCI2 6806/3172.7(　0.9～4.5)120/78718.5(15.8～21.2)441/1 57633.4(31.1～35.7)<0.001
　冠状动脉旁路移植术2 6800/3170　(　0　～0　)2/7870.3(－0.1～0.7)4/1 5760.3(0　～　0.6)0.471
　主动脉内球囊反搏2 6801/3170.2(－0.3～0.8)9/7870.9(　0.2～1.6)55/1 5764.5(　3.4～　5.5)<0.001
院内检查　　　　　　　　
　肌钙蛋白2 68032/31712.6( 8.9～16.2)406/78744.1(40.6～47.6)954/1 57658.2(55.8～60.6)<0.001
　心肌酶2 680282/31789.5(86.1～92.9)750/78794.7(93.1～96.3)1 524/1 57695.9(94.9～96.8)<0.001
　肌酐2 680196/31763.6(58.3～68.9)686/78788.6(86.4～90.8)1 500/1 57695.3(94.3～96.4)<0.001
　超声心动2 68098/31734.0(28.8～39.2)392/78752.7(49.2～56.2)1 110/1 57672.6(70.4～74.8)<0.001

注：PCI：经皮冠状动脉介入术；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB＝血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；a仅针对适宜使用该药物的患者(无明确记录的禁忌证)

2.4　临床结局

排除转入转出，7 d内转出，或24 h内出院且存活的患者后，共2 680例患者纳入患者结局分析，2001、2006和2011年住院时长的中位数分别为13(7，20)d、11(6，15)d和11(7，16)d(趋势P值＝0.038)。7 d病死率2001、2006和2011年分别为8.3%、7.9%和5.4%，死亡加放弃治疗率分别为8.3%、10.3%和8.3%。经多水平logistic回归模型调整患者人口学特征和临床特征后，7 d病死率并无下降趋势(图1)。

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图1
经调整的STEMI患者7天内结局
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校正比值比(OR)若为1，则表示与2001年相比差异无统计学意义。此分析排除了213例转入患者，98例7 d内转院患者和23例24 h内出院且为存活状态的患者，共纳入2 739例患者

图1
经调整的STEMI患者7天内结局
3　讨论

本研究采用的中西部城市STEMI住院患者样本，是通过严格随机抽样方式获得的，保证了良好的代表性，这在我国尚属首次。研究结果显示了2001—2011年患者特征、诊疗模式和患者结局的变化趋势。在这十年间，我国中西部城市STEMI患者中具有冠心病危险因素的比例明显增加。患者就诊严重延迟现象持续存在。诊疗方面最突出的进展是冠状动脉介入诊疗技术由起步阶段得到了较快发展。此外，抗血小板治疗与他汀类药物使用率明显提高。然而，由于溶栓治疗率大幅下降至2001年的1/3，再灌注治疗率明显下滑。在有明确治疗指征且无禁忌证的患者中，2001年有近2/3接受再灌注治疗，至2011年仅一半患者得到治疗。此外，对STEMI有明确改善预后疗效的β受体阻滞剂和ACEI/ARB使用存在严重不足，且未见改善。心肌坏死的特异性生物标记物肌钙蛋白检测率尽管从13%增加了4倍，但仍有四成的患者未接受此检测，需大力普及。住院时长有所缩短。调整患者特征后，患者7 d内临床结局无改善。针对本研究所揭示的现状及变化趋势，采取针对措施，改善已有循证医学证据的应用情况，将有助于改善患者预后。

与全国整体情况相比[5]，中西部城市具有以下特点：(1)年龄较轻，男性患者所占比例较高；(2)再灌注治疗率不但未提高，反而显著下降；(3)阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类药物2011年使用率与全国平均水平接近；(4)中药和硫酸镁使用率高于全国平均水平。过去硫酸镁曾被认为有效，但大规模随机对照临床试验已明确显示硫酸镁治疗STEMI无效，且使心原性休克的风险增加[8]。我国2001年急性心肌梗死诊疗指南已不推荐硫酸镁用于急性心肌梗死治疗[9]。然而中西部城市患者每5个中就有1个使用硫酸镁，提示临床医生对此药的认识有待更新；(5)肌钙蛋白检测率均明显低于全国水平。上述情况显示中西部城市医院在STEMI诊疗过程中遵循指南[9,10]和证据方面低于全国平均水平。

与全国整体变化趋势相似，2001—2011年间中西部城市STEMI患者短期预后并无改善。主要原因是再灌注治疗、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等改善预后的关键治疗无改善。上述治疗并不需要投入复杂设备和高新技术，具有极高的性价比。近20年来，发达国家STEMI病死率明显下降[11,12]，如果能够确保已有的循证医学证据在STEMI诊疗中切实得以应用，将挽救千千万万患者的生命[13]。这有赖于两方面的努力，一是对医务人员加强培训、更新知识，二是从制度上鼓励遵循指南与证据的诊疗行为，鼓励医院在改善医疗质量、降低病死率方面的努力与成就。

本研究的数据基于既往的病历记录，不同协作医院、不同研究年份间，某些疾病状态的定义可能存在差异，病历记录的完整性也可能不一致。但对整体情况及整体趋势的估计影响有限，且病历所记录的诊疗措施与患者结局的准确性非常高。

总而言之，本研究基于具有代表性的中西部城市地区STEMI住院患者样本，揭示了2001—2011年中西部城市冠状动脉介入诊疗技术快速发展，新药使用大幅增长，但价格便宜、疗效明确的老药使用不足，且无改善，患者结局并未改善。针对此研究中发现的再灌注治疗使用不足的问题，我们正在全国协作网络中开展一项基于医院的随机对照试验，旨在客观评价改善措施，推动我国整体医疗质量改善。

志      谢
致谢：

感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation在研究设计方面的合作贡献，感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢Harlan M Krumholz，Frederick A Masoudi，John A Spertus，Yongfei Wang，Xiao Xu，Nihar R Desai，Joseph S Ross，Khurram Nasir，Zhenqiu Lin，Shuxia Li，Haiqun Lin等在数据分析方面给予的建议。

协作医院：安徽省：安徽省芜湖市第二人民医院；重庆市：重庆市涪陵中心医院；甘肃省：甘肃省酒泉市人民医院；广西壮族自治区：广西壮族自治区桂林市人民医院；贵州省：贵阳医学院附属医院，首钢水城钢铁(集团)有限责任公司总医院；河南省：河南科技大学第一附属医院，河南省商丘市第四人民医院，河南省商丘市长征人民医院，河南省人民医院，河南省南阳市中心医院；湖北省：湖北省荆州市中心医院，湖北省长江航运总医院；湖南省：湖南省永州市中心医院，湖南省马王堆医院；内蒙古自治区：内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院，内蒙古自治区包头市第四医院，内蒙古自治区乌海市人民医院，内蒙古自治区乌兰察布市中心医院；宁夏回族自治区：宁夏回族自治区固原市原州区人民医院；江西省：江西省人民医院，江西省吉安市中心人民医院；青海省：青海红十字医院；山西省：山西省运城市中心医院；陕西省：陕西省商洛市中心医院，陕西省西安市第一医院，陕西省铜川矿务局中心医院；四川省：四川省自贡市第四人民医院，四川省广元市第一人民医院；西藏自治区：西藏自治区人民医院；云南省：昆明医科大学第二附属医院

利益冲突
利益冲突：

无

参考文献
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