本研究评判超声诊断左心疾病相关性肺动脉高压是否能够作为心衰的临床疗效及临床终点事件的独立预测指标。
入院心衰患者根据心脏超声测定肺动脉压力，分为两组：Ⅰ组(61例)：肺动脉收缩压50～70 mmHg；Ⅱ组(49例)：肺动脉收缩压>70 mmHg。两组患者均进行优化抗心衰药物治疗，同时比较住院治疗前后各项临床指标，包括6 min步行距离、动脉血二氧化碳分压、左室射血分数、瓣膜反流情况、平均住院天数，并通过门诊与电话随访，比较1年内再入院人数及病死人数。
(1)两组患者治疗后左室射血分数分别为52%±8%、47%±7%，差异无统计学意义(P＝0.43)；Ⅰ组患者6 min步行距离[(421±107)m比(379±118)m]、动脉血二氧化碳分压[(35±10)mmHg比(42±16)mmHg]，优于Ⅱ组患者，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；两组患者住院平均天数Ⅱ组为(8.7±3.6)d，高于I组患者(10.3±3.9)d(P＝0.04)。(2)两组患者治疗后1年内再入院人数、病死人数，Ⅰ组患者为21.3%、4.9%，Ⅱ组患者为42.9%、18.4%，Ⅰ组低于Ⅱ组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。
超声诊断左心疾病相关性肺动脉高压对慢性心衰患者预后有独立的评判价值。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑委员会的观点。
左心疾病相关性肺动脉高压(pulmonary hypertension due to left heart disease，LHD-PH)是肺动脉高压的临床常见类型之一。是指由左心疾病引起，在静息条件下以右心导管测定肺动脉压力(mean pulmonary artery pressure，mPAP)≥25 mmHg，或活动状态下≥30 mmHg，同时测定左心房压或肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)>15 mmHg为临床诊断标准，测定方法较为复杂。目前，随着超声心动图技术的日益发展，且因超声心动图具有无创性及可重复性等诸多优点，逐渐成为测定肺动脉压力的首选方法。本研究为期近2年半，以超声估测肺动脉收缩压(PASP)≥50 mmHg为诊断肺动脉高压的标准[1]，观察终点是运动耐量和血流动力学指标的改善，以及1年内患者的再入院率及病死率，以评判左心疾病患者不同程度肺动脉高压在临床疗效及近期预后中是否可以作为一项独立预测指标。
顺序纳入2013年7月至2015年1月期间在我院住院的慢性心衰患者共110例。纳入标准：年龄35～80岁，证实为左心疾病导致的心力衰竭，心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：严重肝肾功能不全、恶性肿瘤；继发于先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肺栓塞、肺血管畸形、严重心脏瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎等引起的肺动脉高压、原发性肺动脉高压。分组：根据超声心动图测定肺动脉压力，分为两组：Ⅰ组(61例)：PASP50～70 mmHg；Ⅱ组(49例)：PASP>70 mmHg。
所有入选的慢性心衰患者入院后行常规心功能分级、6 min步行试验、血气分析及血生化相关指标检查。所有患者均进行常规抗心衰药物治疗，包括吸氧、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物及ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。同时，两组患者均接受有效的健康教育，包括戒烟戒酒、低盐饮食、适当有氧运动等。
两组患者均接受心脏超声检查，应用彩色血流多普勒测量治疗前后左室射血分数(EF)及PASP。EF测定常规采用单平面法，假定左室为椭球体，且长轴径为短轴径的2倍，按数学模式将需要测量的超声径线值换算成容量，公式为V＝π/3×D3＝1.047×D3，对有节段性室壁运动异常或室壁瘤患者采用多平面法(Simpson法)。PASP测量方法：采用三尖瓣反流差法评价，超声心动图测量其三尖瓣最大反流速度，然后根据简化Burnulli方程计算出三尖瓣跨瓣反流压差，然后再根据公式PASP压＝三尖瓣跨瓣反流压差＋右房压(5～10 mmHg)计算出PASP。正常人右心房压5 mmHg，如超声下未发现患者右心房大，则估测右心房压为5 mmHg，如超声下发现患者右心房已有扩大，或者下腔静脉内径塌陷≥50%，则认为右心房压力升高，估计10 mmHg。
两组入选患者在住院治疗前后分别比较临床指标，包括6 min步行距离、动脉血二氧化碳分压、左室射血分数、瓣膜反流情况。同时本试验采用电话与门诊随访，研究的主要终点为平均住院天数、1年内再入院人数及死亡人数。纳入患者无失访，研究期间死亡12人，统计纳入全因死亡人数。
计量资料用
±s表示，两组间资料比较用t检验，计数资料采用χ2检验进行统计学分析，统计分析采用SPSS18.0软件包，以P<0.05为差异有统计学意义。
对两组患者的性别、年龄、合并高血压、糖尿病及经冠状动脉造影或者冠状动脉CT造影证实的冠心病患病率做统计分析，差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。
两组患者临床特征
两组患者临床特征
| 临床资料 | Ⅰ(61例) | Ⅱ(49例) | t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性[例(%)] | 39(63.9) | 29(59.2) | 0.26 | 0.61 |
年龄( ±s，岁) | 67.4±7.6 | 71.3±5.4 | 1.29 | 0.21 |
| 高血压[例(%)] | 43(70.5) | 38(77.6) | 0.70 | 0.40 |
| 糖尿病[例(%)] | 17(27.9) | 12(24.5) | 0.16 | 0.69 |
| 冠心病[例(%)] | 28(45.9) | 21(42.9) | 0.10 | 0.75 |
治疗前两组6 min步行距离、左室射血分数、动脉血二氧化碳分压差异无统计学意义；两组患者治疗后左室射血分数、三尖瓣、二尖瓣中度以上反流比例差异无统计学意义，治疗后6 min步行距离、动脉血二氧化碳分压、肺动脉瓣及主动脉瓣中度以上反流比例差异有统计学意义(均为P<0.05)；Ⅱ组患者住院平均天数高于I组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。
两组患者各项指标比较(
± s)
两组患者各项指标比较(± s)
| 组别 | 例数 | 6 min步行距离(m) | LVEF(%) | PaCO2(mmHg) | 平均住院天数(d) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |||
| Ⅰ组 | 61 | 324±109 | 427±107 | 45±5 | 52±8 | 48±12 | 35±10 | 8.7±3.6 |
| Ⅱ组 | 49 | 267±92 | 379±118 | 44±9 | 47±7 | 49±13 | 42±16 | 10.3±3.9 |
| t值 | 0.87 | 3.19 | 1.56 | 0.78 | 1.29 | 2.37 | 2.05 | |
| P值 | 0.41 | 0.002 | 0.13 | 0.43 | 0.20 | 0.02 | 0.04 | |
两组患者瓣膜中度以上反流人数比较[例(%)]
两组患者瓣膜中度以上反流人数比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 二尖瓣 | 三尖瓣 | 肺动脉瓣 | 主动脉瓣 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| Ⅰ组 | 61 | 28(45.9) | 23(37.7) | 32(52.5) | 30(49.2) | 35(57.4) | 26(42.6) | 18(29.5) | 12(19.7) |
| Ⅱ组 | 49 | 25(51.0) | 22(44.9) | 30(61.2) | 29(59.2) | 32(65.3) | 32(65.3) | 17 (34.7) | 19(38.8) |
| χ2值 | 0.29 | 0.58 | 0.84 | 1.09 | 0.72 | 5.60 | 0.34 | 4.89 | |
| P值 | 0.59 | 0.45 | 0.36 | 0.30 | 0.40 | 0.02 | 0.56 | 0.03 | |
两组患者治疗后1年内再入院人数差异有统计学意义，见表4。两组患者比较生存率可见Ⅰ组患者1年内病死人数3人，病死率4.9%，生存率95.1%，生存曲线较高；而Ⅱ组患者1年内病死人数9人，病死率18.4%，生存率81.6%，生存率明显较Ⅰ组患者降低，差异有统计学意义，见图1。
两组患者临床终点比较[例(%)]
两组患者临床终点比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 再入院人数 | 病死人数 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ组 | 61 | 13(21.3) | 3( 4.9) |
| Ⅱ组 | 49 | 21(42.9) | 9(18.4) |
| χ2值 | 5.907 | 5.057 | |
| P值 | 0.015 | 0.025 |
LHD-PH的病理生理机制较为复杂。有研究认为，约有60%的心脏左室收缩功能障碍患者及70%的孤立性左室舒张功能障碍患者可能合并肺动脉高压[2]。目前大部分研究认为左心衰竭患者由于升高的左心压力逆向传导，肺静脉回流障碍，致肺静脉压力被动性升高。这类肺动脉高压患者在肺血管扩张后，肺动脉压力可以改善，因此，这些患者对左心衰的优化治疗会有较好的反应。但是患者若存在肺动脉压力主动升高的因素，则肺动脉高压程度与基础左心疾病不成比例，肺动脉压力会明显高于左心压力，并可使肺血管阻力明显升高，这部分患者的肺动脉高压可能与肺血管重构有关[3]。研究发现，在其肺动脉高压病变初期，血管反应性改变主要表现为肺微血管痉挛，而在病变后期，在长期缺氧、炎性反应等因素的诱导下，肺血管内皮受损，一氧化氮合成障碍，肺血管系统可以发生重构，从而导致不可逆的肺动脉高压[4]。
对于LHD-PH患者的预后，部分取决于肺血管病变程度和右心功能不全程度，左心疾病患者一旦合并肺动脉高压，预示着右心功能不全，预后较差。最近多项研究表明，肺动脉高压对心功能不全患者的不良预后是一项独立预测指标[5]。而超声监测肺动脉压力可以独立评估这类患者的预后，并且对这类患者的危险分层有一定的预判价值[6]。本研究结果显示，肺动脉压力升高程度不同，对于左心衰竭患者临床治疗效果不同，尤其表现在运动耐量和血流动力学指标的改善方面。同时该类患者近1年的再入院率及病死率也有着显著的差异，表明监测肺动脉压力可以作为一项独立预测指标，评估LHD-PH患者的近期及中远期预后。
对于LHD-PH患者的治疗，目前多项研究倾向于多个环节综合治疗。主要以治疗左心疾病为主，降低左心室充盈压，改善左心功能，从而降低左心压力被动传导至肺动脉。药物治疗如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI及手术治疗(心室同步化治疗、冠状动脉旁路移植术、瓣膜修复手术等)。目前肺动脉高压靶向药物治疗尚存在争议，例如内皮素受体拮抗剂(ERAs)、磷酸二酯酶5抑制剂(PDE-5)、前列环素类制剂等。动物实验和小样本研究显示，肺动脉高压靶向药物可能可改善患者短期内的血流动力学状态，但远期的疗效及安全性目前仍存在争议。有研究者认为使用肺血管扩张药物会降低肺血管压力，增加右心排血量，左心前负荷增加，从而导致左心衰竭加重，或者其可能增加肾素释放和交感神经的活性，导致远期死亡率升高。所以目前指南仍未推荐将肺动脉高压靶向药物治疗常规用于左心疾病相关性肺动脉高压患者的治疗。期待今后有更多的研究，探索靶向药物治疗LHD-PH的效果和安全性。
利益冲突：无
