评估CrossBoss™穿透导管(以下简称CrossBoss)在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变中应用的有效性与安全性。
2015年1～12月20例患者在武汉亚洲心脏病医院因CTO病变行PCI时应用了CrossBoss(Boston Scientific，Natick，MA，USA)穿透导管。回顾性分析所有患者的基线临床资料、冠状动脉造影结果、PCI技术成功率和随访12个月的主要不良心脏事件(MACE)。主要研究终点为PCI技术成功率。
20例患者共有21处CTO病变入组。应用CrossBoss开通CTO病变，PCI技术成功率为85.7%(18/21)，其中2例支架内闭塞型CTO病变全部成功开通，4例既往PCI失败的CTO病变中3例成功开通。应用与未应用CrossBoss的PCI治疗CTO病变的两组间PCI技术成功率差异无统计学意义(85.7%比75.4%，χ2＝2.006，P＝0.289)。应用CrossBoss的PCI成功患者的平均手术时间为(71±25)min，对比剂使用剂量为(98±22)ml，均显著低于未应用CrossBoss的PCI治疗(均为P<0.05)。围术期PCI相关心肌梗死2例(10.0%)。术后随访12个月，6例发生MACE，总体MACE发生率与未应用CrossBoss的PCI治疗比较，差异无统计学意义(30.0%比16.0%，χ2＝2.534，P＝0.111)。
冠状动脉CTO病变PCI术中应用CrossBoss安全、有效，并能减少手术时间和对比剂使用剂量。
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2007年，欧洲冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月。因经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)开通CTO病变手术难度大、术后再闭塞和再狭窄发生率高，故CTO病变仍是PCI领域最大的难点和挑战之一。一些单中心研究报道CTO病变PCI成功率>90%[1,2]，但大多数大规模的多中心研究发现，即使是使用最新的器械或采用逆向导丝技术，CTO病变PCI成功率为70%～80%[3,4,5]。前向导丝不能通过闭塞段是CTO病变PCI治疗失败的最主要原因。CrossBoss™穿透导管(Boston Scientific，Natick，MA，USA)(以下简称CrossBoss)专为CTO病变设计，能迅速使导丝通过病变，并发症发生率低，已成为PCI治疗CTO病变的新的有效方案。不过目前国内对CrossBoss在CTO病变中的应用经验仅限于个案报道[6,7]，尚缺乏CrossBoss在CTO病变中应用的安全性与有效性数据。本文通过回顾性分析20例CTO病变患者PCI术中应用CrossBoss的资料，探讨CrossBoss应用于CTO病变中的安全性与有效性。
2015年1～12月在武汉亚洲心脏病医院PCI治疗CTO病变中使用CrossBoss的20例患者。
入选标准：(1)符合CTO诊断标准[3]，闭塞血管直径≥2.5 mm；(2)支架内再狭窄型CTO病变；(3)对侧或自身侧支循环显示闭塞段以远无较大分支(直径>2.0 mm)；(4)PCI适应证为存在心绞痛症状或核素扫描、运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血的客观证据。
PCI技术成功标准：导引导丝通过闭塞段至远端血管，并经证实导引导丝位于远端血管真腔内。
CrossBoss™穿透导管是一种6F外径OTW型导管(over-the-wire)，头端为1.0 mm的圆形无创设计，可降低血管穿孔风险，该导管内部中空，可与0.014"导丝兼容，尾部的"Fast-Spin"扭控装置有助于实现导管的快速旋转，相当于把血管的三层结构进行了钝性分离(图1)。该设计允许术者在保证血管形态的基础上，手动快速旋转导管打通闭塞病变部位[8]。穿透导管可以通过两种方式打通CTO病变，一种是直接经血管管腔，另一种是开通可控性内膜下通道[9]。
数据收集：包括基线临床资料、PCI治疗数据、围术期PCI相关并发症、住院期间和随访12个月的主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定义为再发心肌梗死、再次血运重建[冠状动脉旁路移植术(CABG)或PCI]和心原性死亡。
随访：对患者在心内科门诊或电话定期随访。
采用SPSS 11.5软件进行数据分析，正态分布的计量资料用
±s表示，组间比较用t检验；非正态分布的计量资料用中位数(25%分位数，75%分位数)[M(Q25，Q75)]表示，组间比较用非参数秩和检验；计数资料用百分构成比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
9例患者既往接受过PCI治疗，其中5例冠状动脉造影证实为CTO病变，4例尝试PCI开通失败，另2例接受PCI治疗的患者此次冠状动脉造影诊断为支架内再狭窄型CTO病变(CTO due to in-stent restenosis，ISR-CTO)，见表1。
研究人群基线临床资料
研究人群基线临床资料
| 项目 | 结果(20例) |
|---|---|
年龄( ±s，岁) | 53.8±12.7 |
| 男性[例(%)] | 15(75.0) |
| 高血压[例(%)] | 8(40.0) |
| 高脂血症[例(%)] | 2(10.0) |
| 2型糖尿病[例(%)] | 6(30.0) |
| 早发冠心病家族史[例(%)] | 2(10.0) |
| 吸烟[例(%)] | 13(65.0) |
| 脑卒中[例(%)] | 2(10.0) |
| 既往心肌梗死病史[例(%)] | 7(35.0) |
| 既往心绞痛[例(%)] | 15(75.0) |
| 心力衰竭[例(%)] | 3(15.0) |
| 既往接受PCI治疗[例(%)] | 9(45.0) |
| 既往PCI治疗CTO病变失败[例(%)] | 4(20.0) |
| 既往接受CABG治疗[例(%)] | 1( 5.0) |
注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CTO：慢性完全闭塞；CABG：冠状动脉旁路移植术
20例患者有21处CTO病变。14例(70.0%)患者PCI术中应用对侧造影技术，均选择双侧桡动脉路径。21处CTO病变，借助CrossBoss，导引导丝成功通过18处，经对侧造影证实导丝位于远端血管真腔内，PCI技术成功率为85.7%(18/21)。4例既往PCI开通失败的CTO病变，此次应用CrossBoss，3例成功开通。2例ISR-CTO病变，应用CrossBoss行PCI全部成功开通。18例PCI成功的患者中，17例置入支架，另1例为支架内闭塞型CTO病变，仅行球囊扩张成形术，见表2。
CTO病变影像学特征与PCI技术成功率
CTO病变影像学特征与PCI技术成功率
| 项目 | 发生率(21处) | 技术成功(18处) | 技术失败(3处) | |
|---|---|---|---|---|
| CTO靶病变血管[处(%)] | ||||
| 左前降支 | 9(42.9) | 7( 77.8) | 2(22.2) | |
| 回旋支 | 3(14.2) | 3(100 ) | 0( 0 ) | |
| 右冠状动脉 | 9(42.9) | 8( 88.9) | 1(11.1) | |
| 侧支循环[处(%)] | ||||
| 仅对侧侧支循环供血 | 10(47.6) | 9( 90.0) | 1(10.0) | |
| 仅同侧侧支循环供血 | 5(23.8) | 3( 60.0) | 2(40.0) | |
| 同侧和对侧均有侧支供血 | 6(28.6) | 6(100%) | 0( 0 ) | |
| CTO病变血管特征[处(%)] | ||||
| 中度或重度迂曲 | 2( 9.5) | 1( 50.0) | 1(50.0) | |
| 中度或重度钙化 | 12(57.1) | 11( 91.7) | 1( 8.3) | |
| 叉口病变 | 4(19.0) | 3( 75.0) | 1(25.0) | |
| 闭塞端解剖形态[处(%)] | ||||
| 锥形断端 | 6(28.6) | 6(100.0) | 0( 0 ) | |
| 齐头闭塞 | 5(23.8) | 4( 80.0) | 1(20.0) | |
| 其他形状 | 10(47.6) | 8( 80.0) | 2(20.0) | |
近端参考血管直径( ±s，mm) | 3.3± 0.5 | 3.5± 0.6 | 3.2± 0.5 | |
闭塞病变长度( ±s，mm) | 35.5±23.0 | 33.2±19.3 | 37.7±27.4 | |
平均PCI手术时间( ±s，min) | 82±33 | 71±25a | 94±29 | |
X线曝光时间( ±s，min) | 51±17 | 42±19 | 66±23 | |
对比剂使用剂量( ±s，ml) | 113±26 | 98±22b | 139±27 | |
支架使用数目( ±s) | 1.8± 0.9 | 2.1± 0.6 | 0 | |
置入支架长度( ±s，mm) | 42.7±20.7 | 48.4±28.5 | 0 | |
| 既往PCI治疗CTO病变失败[处(%)] | 4(19.0) | 3( 75.0) | 1(25.0) | |
| 支架内再狭窄型CTO病变[处(%)] | 2( 9.5) | 2(100 ) | 0( 0 ) | |
| PCI技术成功[处(%)] | — | 18( 85.7)c | 3(14.3) | |
随访12个月，无失访病例。2例患者发生PCI相关心肌梗死[11]，3例PCI失败病例中1例(前降支CTO病变)行择期CABG术。6例患者发生MACE，总体MACE发生率30.0%，其中再发心肌梗死3例，再次血运重建治疗2例(1例CABG，1例PCI)，心原性死亡1例，见表3。
随访12个月的MACE分析[例(%)]
随访12个月的MACE分析[例(%)]
| 项目 | 结果(20例) | |
|---|---|---|
| 总体MACE | 6(30.0)a | |
| 住院期间MACE | 3(15.0) | |
| 围术期PCI相关心肌梗死 | 2(10.0) | |
| 再次血运重建 | 1( 5.0) | |
| 心原性死亡 | 0( 0 ) | |
| 30 d随访MACE | 2(10.0) | |
| 再发心肌梗死 | 1( 5.0)b | |
| 再次血运重建 | 1( 5.0) | |
| 心原性死亡 | 0( 0 ) | |
| 6个月随访MACE | 5(25.0) | |
| 再发心肌梗死 | 2(10.0) | |
| 再次血运重建 | 2(10.0) | |
| 心原性死亡 | 1( 5.0) | |
| 12个月随访MACE | 6(30.0) | |
| 再发心肌梗死 | 3(10.0) | |
| 再次血运重建 | 2(10.0) | |
| 心原性死亡 | 1( 5.0) | |
注：a与本院既往资料(16.0%)[10]比较，χ2＝2.534，P＝0.111；b计算再发心肌梗死时不包括围术期PCI相关心肌梗死
正向夹层再次进入技术(antegrade dissection re-entry，ADR)是指进行正向介入治疗时，导引钢丝无法通过闭塞病变进入远端血管真腔时，采用CTO专用器械(CrossBoss™穿透导管和Stingray™重入真腔系统)，通过血管内膜下进入远端血管真腔的治疗过程。ADR技术开通CTO病变时，要确保导丝再入真腔位置血管正常无明显病变，但也要注意避免夹层过长导致支架置入数量多和分支丢失严重；闭塞段远端有较大分支时，应尽量避免使用ADR技术。CTO远端血管条件良好会增加ADR的成功率。此外，当病变迂曲度夹角超过45°时，迂曲病变分解CrossBoss前向推送力，降低CrossBoss通过闭塞段的能力。由于CrossBoss的穿透力有限，严重钙化病变不适合CrossBoss。Crossboss导管最适用于具有锥形闭塞残端的CTO，而平头闭塞残端的CTO往往需要借助硬导丝穿刺的方式辅助Crossboss导管进入。应用Crossboss导管行PCI治疗CTO病变时有良好的临床安全性。ADR技术开通血管后可能存在部分支架位于血管内膜下，如果其头端进入分支血管而未能及时发现，就有可能发生冠状动脉穿孔，增加患者不良事件发生率。但根据FAST-CTO研究结果[12]，对比标准PCI组，ADR技术成功率高(77%比59%，P<0.001)，30 d的MACE发生率相似(4.8%比6.9%，P＝0.40)。Mogabgab等[13]的一项关于CrossBoss的长期随访结果亦显示，平均随访1.81年靶病变重建率(40.9%比29.6%，P＝0.13)和主要不良临床事件发生率(40.3%比35.2%，P＝0.42)与标准PCI组比较无显著差异。以上临床研究结果均显示出了CrossBoss应用于CTO病变具备良好的安全性。
本研究中20例患者的21处CTO病变应用了CrossBoss，PCI技术成功率85.7%，相比未应用CrossBoss的PCI[10]，CrossBoss有提高PCI技术成功率的趋势，但差异无统计学意义(P＝0.289)。临床随访12个月，虽然两种治疗方式的总体MACE发生率差异无统计学意义，但应用CrossBoss能够显著降低平均手术时间和对比剂使用剂量，减少X线暴露时间，降低对比剂肾病的发生风险。
CrossBoss导管的头端设计，使其在ISR-CTO病变中具有独特的优势，它可以避免导引钢丝行走在支架梁和血管壁之间。本研究中2例ISR-CTO病变，全部PCI成功开通。目前对于ISR-CTO病变PCI治疗临床证据有限，但已有的研究显示，相比非ISR-CTO病变，其PCI成功率更低[14,15,16]。Papayannis等[17]首次报道将CrossBoss用于ISR-CTO病变，5例(83%)患者获得了手术成功。Wilson等[18]报道30例ISR-CTO病变使用CrossBoss的经验，PCI技术成功率90%，其中直接成功率为81%。CrossBoss在ISR-CTO病变中的应用显示出了最为理想的结果。亚太CTO俱乐部闭塞病变治疗流程图中明确指出，对于ISR-CTO病变建议首选CrossBoss。CrossBoss是前向开通CTO病变的重要补充和手段，此技术的掌握需要经过一定的学习曲线，也有相应的适应证。此外，扎实的CTO介入操作基本功及相应技术细节是成功的关键。
综上所述，CTO病变PCI术中应用CrossBoss安全、有效，并能减少手术时间与对比剂使用剂量。然而，本研究为小样本、单中心、回顾性研究，入组病例与对照的标准PCI组病例非随机入组、对CTO病变未作统一界定，因此本研究结果存在选择性偏倚，仍需更多高质量的研究证实。
利益冲突：无
