患者男性，68岁，因"脂肪肉瘤切除术后复发"入院。术前1个月出现梗阻性黄疸，白陶土样大便。当地CT检查考虑"腹膜后脂肪肉瘤切除术后复发"。于本院行经皮经肝胆管穿刺引流术后保守治疗，黄疸消退后入院手术治疗。CT显示胰头十二指肠区后方低密度占位性病变，病变被门静脉、肝总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、下腔静脉和左肾动静脉包绕(图1)。结合患者病史，术前诊断为复发性脂肪肉瘤。患者术前血常规、肿瘤标志物等正常。CT血管成像显示肿瘤位于肝十二指肠韧带后方，前方为门静脉、胆管，后方为下腔静脉及左肾静脉，左侧缘为腹腔干及肠系膜上动脉，右侧缘较为游离。经过术前讨论和准备，拟为患者行"开腹探查，复发性脂肪肉瘤切除术"。

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图1

复发性脂肪肉瘤患者影像资料　1A：CT血管成像显示被肿瘤推挤的血管；1B：血管三维重建图像

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注：CT.腹腔干；PV.门静脉；SMA.肠系膜上动脉；LRV.左肾静脉；VC.下腔静脉

图1

复发性脂肪肉瘤患者影像资料　1A：CT血管成像显示被肿瘤推挤的血管；1B：血管三维重建图像

患者取右侧肋缘下反"L"型切口进腹。分离腹腔内粘连后，做Kocher切口翻起胰头十二指肠。自瘤体后方逐渐剥离肿瘤，见瘤体与后方、左侧各血管粘连较为疏松，逐渐显露下腔静脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉等。然后分离肿瘤前方，自下而上将肿瘤逐渐与肠系膜上静脉后壁剥离。游离至门静脉左右分叉部以下约2 cm时，后壁破裂出血，当时以手指阻断门静脉主干止血有效。但以门静脉阻断钳从文氏孔阻断肝十二指肠韧带时，因为门静脉后壁血管壁质量较差，钳夹处门静脉后壁撕裂大量出血，裂口直至脾静脉汇合至肠系膜上静脉处。术者试图以血管器械控制出血失败后，被迫以3-0普里灵(prolene)线连续缝合关闭门静脉主干止血。

因门静脉回流阻断，大网膜及肠系膜血管压力增高，手术视野大量渗血，肝脏呈缺血外观，患者血压无法维持。术中决定以人工血管行Meso-Rex分流手术。于胰腺下缘分离肠系膜上静脉，于Rex隐窝处分离门静脉左支，以直径1 cm的人工血管行Meso-Rex分流术，吻合使用5-0 prolene线连续缝合。血流恢复后，手术视野渗血明显好转，患者血压、心率逐渐稳定。术中出血量4 000 ml，输注红细胞6 U，血浆4.5 U，机采血小板1 U。术后48 h患者拔除气管插管，重症监护室停留6 d，无并发症，于术后15 d顺利出院。出院前复查增强CT显示架桥血管血流通畅，肝内门静脉显示良好(图2)。术后随访至今1年余，患者生存良好。

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图2

复发性脂肪肉瘤患者术后CT血管成像(箭头指示位于肠系膜上静脉和门静脉矢状部之间的人工血管桥)

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图2

复发性脂肪肉瘤患者术后CT血管成像(箭头指示位于肠系膜上静脉和门静脉矢状部之间的人工血管桥)

术中门静脉破裂是一种危急情况。在裂口上下游血管没有预先控制的情况下，往往造成大量出血，危及患者生命。若仅为门静脉主干破裂，于其近端阻断血流后可控制出血。若破裂处达到肠系膜上静脉与脾静脉汇合部，则控制出血和显露出血部位都非常困难。此时术者手指压迫止血，无法获得分离血管、缝合裂口的操作空间。紧急缝合门静脉主干往往是迫不得已的止血方法，缝合血管后再修补复通血管可能性较小。门静脉壁强度下降，是造成术中难以控制的门静脉破裂的重要原因。局部肿瘤的侵犯、胰十二指肠术后胰瘘的腐蚀，是外科常见的血管壁强度下降的原因。文献报道的原因还有胰腺假性囊肿的腐蚀、门静脉血栓形成并门静脉炎等^[1,2]。

术中门静脉主干封闭，会造成急性肝前型门静脉高压，可导致机体剧烈变化，包括肠道瘀血水肿、肝脏缺血等。若无法恢复门静脉血流或进行分流手术，患者可能会在短期内死亡。此时，为肠系膜上静脉的血流找到通路是重要的抢救措施。按照既往经验，可考虑采取门腔分流术或脾腔分流术。该术式虽然能够避免肠道瘀血，但肝脏失去门静脉血流后，术后早期可能出现肝功能不全和肝性脑病，远期侧支血管建立后，可能带来消化道出血的问题。

解剖学上，Rex隐窝是指肝脏Ⅱ段～Ⅲ段之间的纵行裂隙，其内为门静脉左支的矢状部^[3]。Meso-Rex分流术是从肠系膜上静脉-门静脉矢状部的血管架桥分流手术。该手术常用于小儿外科治疗肝前性门静脉高压症^[4,5]。目前研究证实，Meso-Rex分流术可提高肝外门静脉梗阻患儿的前白蛋白和胰岛素样生长因子水平，从而恢复患儿正常的生长发育。与门腔分流术比较，进行Meso-Rex分流术的患儿，血小板计数、国际标准化比值、血氨水平等指标均表现更好^[6,7]。因此，以Meso-Rex分流术恢复门静脉的向肝血流，更加符合生理状态。

此病例是首次报道的术中紧急实施Meso-Rex分流术用于治疗门静脉破裂后急性封闭，而且效果良好。该术式可恢复生理性的门静脉向肝血流，解除急性门静脉梗阻导致的病理生理变化，且避免肝性脑病和急性肝功能不全的发生。其实施的前提条件是(1)肠系膜上静脉和Rex隐窝处的门静脉壁可分离操作；(2)医生具有足够的血管重建技能。目前该患者随访1年半，脂肪肉瘤出现了局部复发，以放疗进行控制，患者生活质量良好。对于术中急性门静脉破裂需重建门静脉血流的病例，Meso-Rex分流术提供了一种可行的选择。