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自体输血可减少异体输血的需要，最广泛地应用于择期手术
自体输血是用于减少异体输血的几种技术之一
主要的3项技术为预存自体输血、术中血液稀释，以及术中、术后失血的回收
临床试验的证据表明，自体输血较异体输血更有价值效益，且改善临床结局
自上个世纪80年代初期艾滋病流行以来，人们对替代异体输血越来越感兴趣，尤其是在择期手术病例。一种替代方式是近来美国及一些欧洲国家手术前采血，术中回输的自体输血，已占5%以上。虽然自体输血在英国的应用不及在美国广泛，但英国最近已经发布了有关的应用指南1。本文阐述了3种自体输血的主要类型，并着重每种技术的利弊，对比较自体输血及异体输血的观察性研究和对照试验所提供的证据进行了复习。
检索《医学文献索引》（Index Medicus）中发表的自体输血的文献。很多叙述性的和方法严谨的论文说明了采用自体输血以减少异体输血的效益。最近的图书及文献综述详细阐明了3种自体输血方式的技术及临床问题2-4。这些技术减少了异体输血，已被接受，但其证据的质量并不一致，而且可能存在弊端，诸如暂时性贫血，尚未得到深入研究5，6。
输血是众多现代医疗实践中的一种常用且有效的治疗措施。以往，异体输血对病人是一种毫无问题的附加治疗，而在当前正被重新评价；人们正在考虑一些替代传统输血方法的手段，以解决对输血安全性的许多担忧（附图）。这些手段包括减少血细胞总量及偶尔的暂时性低血压。有证据表明，异体输血可能增加手术后细菌感染和多器官衰竭的危险性，从而促进了最近几年自体输血的应用7。用血需求不断增长，而合格的、自愿的、健康的供血者又在减少，是推动自体输血的另一原因。自体输血需应用3项主要技术——预存式自体输血、快速正常容量血稀释以及术中和术后失血回收。
预存式自体输血需术前反复放血。根据需用血量，通常为2~4单位（约1~2升），于择期手术前3~5周开始采集血液。为了使血容量达到重新平衡，最后一次采血应至少在术前48~72小时完成。每次采集约半升血液装入无菌袋中。柠檬酸葡萄糖溶液抗凝保存，储存至手术日。
预存式自体输血有效地去除了病毒传播及免疫介导性溶血、发热或过敏反应的危险。这些副作用的发生率从1/1 000 000 （HIV）至高达5%（发热反应）。此外，由于避免了异体输血带来的免疫改变，可减少术后感染和癌复发的危险2-4。已证实异体输血后可发生与细胞免疫功能减弱有关的免疫改变，而自体输血后则不发生7。
为了避免因采集血量不够而进行另外的异体输血，采血总量需要超过平均常规所需量，以至于高达一半的采集血可能被丢弃。因为绝大多数自体输血的供血者都不符合异体供血者的严格健康要求，故剩余的血极少能为其他病人所用。由于此种血液浪费以及实行自体输血的花费，使自体输血的费用高于异体输血。由于管理或记录错误所导致的容量超负荷、细菌污染及ABO溶血反应是更深一层的危险。
自体输血中预存供血的方法仅适合于择期手术。术前病人必须自愿且能够在手术前到献血中心，由此可能带来不便、精神紧张，或可能影响工作。由于术前供血可导致围手术期贫血（术前并不能完全恢复），血容量、可穿刺静脉、血细胞压积及血液动力学稳定性是确定适合自体输血病人时需要考虑的重要决定性因素。体重低于30~40公斤的儿童通常不适合，而成人除有严重血液动力学问题、急性全身性感染或严重的献血反应史（如癫痫发作）外均可自体供血。供血前几天或几周有腹泻病史者不应供血，因为可能增加细菌污染供血的危险。虽然自体供血者发生反应如晕厥或眩晕的概率比志愿献血者更高（推测可能因为对供血无经验和年龄较大以及不适应），但极少发生严重反应。
快速正常容量血液稀释（"血液稀释"）是在手术室或麻醉时术前进行的一种自体供血。通常严格应用于预计术中大量失血者（>1升或20%血容量）。全血（1.0~1.5升）被抽出，并同时以代用晶体或胶体，或两者兼有，注入血管以维持血容量。在术中止血的同时或出血停止后尽早将抗凝血回输。采用血液稀释的方法节省血液的益处在于减少了手术出血时丢失的红细胞总量。
血液稀释具有预存式自体输血的优点及另外一些好处。它可用于任何类型的外科手术，即便有全身性感染也不排除其使用。操作时病人处于麻醉下，从而减少了精神紧张，并有麻醉师进行血循环的专业监测。血液在室温下短期保存，故凝血因子及细胞的损失极小。其他优点包括比预存血回输费用低（因为通常不须做检测及交叉配血），且由于绝大部分或全部的血液均回输，故极少浪费。血液保存在护理站，减少或没有管理的支出，由管理或记录错误引起ABO不相容的危险也可进一步减少。
循环红细胞总量明显和急剧减少。如果应用胶体替代血容量，使过敏反应或止血异常的危险增加。其他的缺点是额外的麻醉师费用，也给实施此项操作的麻醉师带来不便。此操作需要麻醉师具有额外的训练和经验。有关急性贫血的死亡率及并发症发生率尚无大量的研究，因此公认血液稀释是安全的说法，现今仍属空谈。
有典型失血1~2升的择期手术病人特别适合血液稀释（例如，心脏换瓣、髋关节置换术或脊柱重建）。选择适合血液稀释病人的主要限制在于病人对低红细胞容量的耐受能力。严重贫血者通常不适合血液稀释。
手术中红细胞回收包含术中收集丢失的血液并回输两层意思。从术野中回吸流失的血液，并置入专门设计的离心装置；添加柠檬酸或肝素抗凝，血液经过过滤装置滤除血凝块及碎屑；离心浓集回收的红细胞，并可以用生理盐水洗涤；然后回输浓集的血液。所使用的装置有多种，可从简单、便宜、有抗凝剂的无菌瓶至昂贵、复杂、高速细胞冲洗装置。术后失血回收涉及挽回伤口引流血以及经过或不经过洗涤后再回输等问题。
失血回收被认为是安全、有效的方法，可替代异体红细胞输注，但比起预存式自体输血及血液稀释，可用的临床结局数据极少1。此项技术的优势类似于血液稀释但不需输注晶体或胶体液来维持血容量。术中大量失血时可收集数升血液，远多于其他自体输血技术所能提供的输血量。
虽然红细胞的携氧能力及存活时间与异体输血类似，但回收血液的止血完整性不如血液稀释的血液，伤口凝血消耗了凝血因子及血小板。未经洗涤的回收血液所含各种组织物浓度提高。大量术中失血回输会产生一些不常见的合并症，包括pH及电解质紊乱、未灭菌物质或感染因子或恶性肿瘤细胞的全身播散、空气或液体栓塞，以及稀释性凝血病。曾有人描述"回收血综合征"，它可导致多器官功能衰竭及消耗性凝血病8。
手术中回收血液广泛应用于心脏手术、创伤手术和肝移植。禁忌证为手术区域细菌感染或恶性肿瘤，以及手术部位使用微纤维胶原或其他外来物质。由于需要昂贵的主体设备以及一次性用品，因而失血回收是自体输血技术中最昂贵的，故常严格限用于大量出血的手术（>1~2升）。
许多研究检验了供血并接受自体输血的病人在临床上是否比接受异体输血病人更好。在16项研究中有10项发现接受自体输血的病人术后不利结局减少（主要为感染），有统计学意义；有5项研究发现改善结局的趋势，无统计学意义；有1项研究发现异体输血明显地改善结局。
随机研究的数量很少且报告质量不一致。至今5项中的4项，病人随机接受自体输血而非异体输血有更好的临床结局（附表）9-14。结局改善包括术后感染的减少10-13。1项研究发现自体输血有减少结直肠癌复发的趋势14。有1/3随机接受自体输血者也接受了异体输血，因为出血过多不能仅靠自体输血。随机试验的数据因而证实了观察研究的结果：自体输血可减少术后并发症。这些研究结果为现今应用自体输血提供了最强有力的证据。
比较自体输血与异体输血临床结局的随机对照试验
比较自体输血与异体输血临床结局的随机对照试验
| 研究 | 病例数 | 手术类型 | 干预 | 并发症类型 | 输血后发生并发症（％） | 术后并发症减少(P值） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 自体输血 | 异体输血 | ||||||
| Busch等9 1993 | 423 | 结直肠 | 预存自体输血 | 感染 | 27 | 25 | NS |
| 复发 | 37 | 34 | NS | ||||
| Heiss等10 14 1993及1994 | 120 | 结直肠 | 预存自体输血 | 感染 | 12 | 27 | <0.05 |
| 复发 | 17 | 29 | 0.11 | ||||
| Newman等11 1977 | 70 | 膝关节置换 | 术后失血回收 | 感染 | 6 | 34 | <0.05 |
| Farrer等12 1997 | 50 | 血管 | 术后失血回收 | 感染 | 13 | 44 | 0.029 |
| Thomas等13 2001 | 231 | 膝关节置换 | 术后失血回收 | 感染 | NA | NA | 0.036 |
| 再住院 | NA | NA | 0.008 | ||||
NS=无统计学意义；NA=未获得数据（即未报告）
一些研究考虑到异体输血可引起由免疫介导的术后感染的危险增加，而自体输血不会发生。这些研究发现，自体输血有较好的价效比，甚至节省费用15，16。一项未着重证明免疫调节可能性的研究发现自体输血并无较好的价效比17。
美国提出有关价值效益问题的时侯，正是在艾滋病流行的早期，病人愿意自体输血以减少输血带来的危险。后来主要由于诸如HIV及肝炎病毒检测方法的改进，病人对输血的安全不再那么关心时，自体输血也就减少了。
促红素和红细胞生成激素，可减少病情稳定癌症病人及早产儿的输血需求。它还可用于减少手术病人异体输血的需求，无论是否在术中收集自体血液18，19。围手术期贫血及失血可以通过减少术中血液丢失来解决，如改善止血技术、应用抗纤溶药物如抑肽酶、限制做基本诊断性检查的抽血，以及应用微血样实验室检测技术20。自体输血还构成了血液治疗新概念中的一部分，即无血医学及无血外科21。它包括促红素的使用、减少失血的外科技术及抑制纤溶的药物；可耐受的更高程度的贫血，诊断性检查取血量微量化20。其中一些既不需要技术，也不昂贵，可以适合医疗条件不太发达的地区。拒绝异体输血并且获得最佳效果的病人是"看见过上帝的幸运儿"，危重症监护病人较少输血的潜在优越性支持这种对异体输血的看法22。
利益冲突（Competing interests）NB has received lecture honorariums and consulting fees from Ortho Biotech.
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