版权所有，未经出版人书面同意，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。严禁以任何形式或途径翻印本刊内容，包括利用电子、机械、影印等方式对本刊文字或插图做全部或部分之抄袭复制或传播，或将本刊储存于任何检索库存系统内。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表BMJ出版集团、中华医学会和本刊编委会观点。
阿司匹林能使多种高危患者发生严重动脉粥样硬化血栓性血管事件和死亡的可能性减少近1/41。人们认为，其主要的抗栓机制是通过使血小板环氧化酶-1失活从而抑制血栓素（可以激活血小板）的生物合成。然而阿司匹林并非总是有效。它仍然不能预防大部分（至少75%）症状性动脉粥样硬化血栓性疾病患者发生严重血管事件。服用阿司匹林的患者再发血管事件（"阿司匹林治疗失败"）的可能原因有多种（见框图），此外，阿司匹林耐药也是原因之一2,3。
什么是阿司匹林耐药呢？阿司匹林耐药被用来描述几种不同的现象。一种是阿司匹林不能预防患者缺血性血管事件的发生，被称作阿司匹林临床耐药4。但这个定义是非特异性的，并且可以适用于框图中所列的任何一种情况。此外，指望任何单一的预防策略来阻止所有血管并发症的发生是不现实的5。阿司匹林耐药还被用来描述一种现象——针对一种或多种血小板功能试验，阿司匹林无法产生预期效应，例如抑制血栓素的生物合成6、抑制血小板聚集7、使出血时间延长5,8。这被称作阿司匹林生化耐药4。但是，目前尚未建立用来确定阿司匹林生化耐药的精确定性与定量血小板功能异常的方法，更谈不上它们与临床的相关性了。如附表所示，多种不同的实验室血小板功能测定可用以诊断阿司匹林"生化"耐药，但各有其局限性。
阿司匹林抗血小板效应的实验室检测方法
阿司匹林抗血小板效应的实验室检测方法
| 试验 | 方法 | 优点 | 局限性 |
|---|---|---|---|
| 血小板聚集 | 光镜下检测血小板聚集 | 应用广泛 | 非特异性 |
| 与临床事件相关 | 敏感性不确定 | ||
| 需要人力 | |||
| 依赖于操作者及解释者 | |||
| 自动半定量血小板集合力测定 | 简单快速 | 非特异 | |
| (PFA-100,Ultegra RPFA) | 敏感性不确定 | ||
| 与临床事件相关性不确定 | |||
| 出血时间 | 皮肤出血时间 | 简单 | 非特异 |
| 应用广泛 | 不敏感 | ||
| 依赖于操作者 | |||
| 重复性有限 | |||
| 与临床事件相关性不确定 | |||
| 血栓素生成 | 尿血栓素排泄 | 与临床事件相关 | 特异性不确定 |
| 敏感性不确定 | |||
| 重复性不确定 | |||
| 未得到广泛评价 |
PFA =血小板功能分析仪；RPFA =快速血小板功能分析仪
检测阿司匹林生化耐药的实验室方法应具备临床实用性，必须与正在服用阿司匹林患者再发血管事件独立相关并一致；检测方法必须是标准化的、有效的；临床治疗要根据实验室结果而有所改变，在随机对照试验中应该显示出治疗后实验室异常指标得到逆转，伴随着服用阿司匹林，患者再发血管事件减少。最后，测定的总效益应该大于任何不良后果及成本9。
最近的两项研究符合第1条标准，但是没有研究符合其他3条标准。第一项研究显示，在服用阿司匹林治疗的具有高度血管事件风险的患者，基线尿11－脱氢血栓素B2（体外血栓素生成的标记物）的升高与未来发生心肌梗死或心血管死亡的风险增加呈独立而显著的相关性6。第二项研究显示326名正在服用阿司匹林的冠心病和脑血管疾病的患者，阿司匹林不能抑制激动剂诱导的血小板聚集，与严重血管事件增加呈独立而显著的相关性（危险比4.1，95%可信区间1.4~12.1）7。在这个研究中对血小板聚集力采用光镜下血小板聚集检测法测定。这些资料同时显示高危患者未来发生严重血管事件中，近20%可归因于阿司匹林不能抑制血栓素的生成或血小板聚集6,7。
针对阿司匹林耐药，采取有效、可信的筛查方法提示治疗指征，加上有效的处理，其意义令人兴奋。但是，在将阿司匹林耐药作为一个值得筛查和处理的临床实际问题之前，必须符合上述提到其他的标准。第一步要建立一个标准化的定义及阿司匹林耐药的测定方法。阿司匹林耐药的适当定义也许是：服用治疗剂量阿司匹林（对有适应证的病人，每天75~150mg，至少服用5天）未出现预期效应，并且用特异的、有效的、可靠的实验室方法测定阿司匹林的抗血小板效应，证实与动脉粥样硬化血栓性血管事件的增加有明显的、独立并一致的相关性。这个定义将来可以加以精练，纳入被证实的遗传学决定因素（例如，血小板多态性），后者介导阿司匹林耐药与缺血事件的风险。有必要进行进一步的研究，证明尿11-脱氢血栓素B2和光镜下检测血小板聚集法可以作为阿司匹林"临床"耐药的实验室检测方法。
在检测阿司匹林耐药的可靠方法及有效治疗出现之前，临床医生对预防阿司匹林无效所采用的最有效策略：明确指示性事件是起源于动脉粥样硬化血栓性事件，应用适当剂量的阿司匹林（每天75~150mg），保持病人的良好依从性，并避免阿司匹林和某些药物如布洛芬联合应用，因为后者可以降低阿司匹林抗动脉粥样硬化血栓性血管事件的疗效10,11。
非动脉粥样硬化性血栓引起的血管事件
心脏栓塞（红色纤维性血栓；赘生物；钙；肿瘤；修补物）
动脉炎
阿司匹林生物利用度减低
阿司匹林剂量摄入不足（依从性差）
阿司匹林剂量不足
联合摄入某种非甾体类抗炎药物（例如布洛芬、吲哚美欣），可能阻止阿司匹林与环氧化酶-1位点的结合
其他血小板的激活途径
血小板的激活途径没有被阿司匹林阻断（如红细胞诱导血小板激活：胶原、二磷酸腺苷、肾上腺素和存在于血小板上凝血酶受体的刺激）
血小板对胶原、二磷酸腺苷敏感性的增加
血栓素的生物合成途径不被阿司匹林阻断（例如通过单核细胞、巨噬细胞以及血管内皮细胞的环氧化酶-2）
血小板更新加快
应激情况下骨髓产生血小板增加（如冠脉搭桥术后），新生成并进入血液的血小板未暴露于每日一次的阿司匹林（阿司匹林每日一次，其半衰期只有20分钟）。
基因多态性
包括血小板糖蛋白Ⅰa/Ⅱa、Ⅰb/V/Ⅸ和Ⅱb/Ⅲa受体，胶原和von Willebrand因子受体的多态性
环氧化酶-1、环氧化酶-2、血栓素A2合酶或其他花生四烯酸代谢酶的多态性
XIII因子Val34Leu多态性，导致小剂量的阿司匹林激活对XIII因子的多种抑制
利益冲突（Competing interests）：GJH and JWE have received honorariums for speaking at scientific meetings from Bristol-Myer Squibb and Sanofi-Synthelabo （manufacturer of clopidogrel）. GJH has also received honorariums from Boehringer-Ingelheim （manufacturer of dypridamole）and Bayer （manufacturer of aspirin）.
