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患者，女，32岁，主诉前额复发性疼痛。一个月前开始出现疼痛，最近几天疼痛逐渐变得频繁、剧烈。该患者工作压力大，睡眠差。
评估——原发性头痛(紧张性、偏头痛或丛集性头痛)还是不明原因的继发性头痛？
病史——诊断的关键步骤。许多专科医师提倡采用症状日记，患者可以在家记录头痛的类型。每一种头痛都有自己独特的病史。应注意每次发作的过程和持续时间。确定头痛的性质(稳定性、重击性、刺痛性)和强度，或许可采用视觉模拟尺作为疼痛标度。询问伴随症状，如同侧性鼻溢(丛集性头痛)或先兆(偏头痛)。也要询问加剧或缓解的因素。有没有可预知的触发因素呢？家族史、摄取咖啡因、服用麻醉药或补充医学治疗等或许与此有关。探讨社会心理因素，如新的应激及患者自己的恐惧和期待。
查体——从视诊全身开始：看上去是否有病？标准查体很重要，包括血压。如果诊断不明确，或怀疑存在颅内病变，需要进行神经系统检查，包括眼底镜检查。根据病史，认真检查头颈部，看有无脑膜炎征象、头皮压痛、运动受限范围，或肌紧张。
使患者确信阵发的紧张性头痛是自限性的。
找出致病因素，如应激或肌肉骨骼系统畸形(颞下颌关节病变、牙咬合不正)。
抑郁和药物滥用会影响治疗效果(治疗头痛的镇痛剂和其他药物能导致药物过度应用性头痛)。
如果应激是主要因素，经常锻炼并改变生活方式，包括沉思、放松疗法和认知训练，或许有用。
药物治疗帮助不大，包括非处方药或不常用的非甾体类抗炎药。不要应用强效镇痛剂，如鸦片。
颅内病变
脑膜炎
蛛网膜下出血
颞动脉炎
原发性闭角性青光眼
颅内压升高[提示颅内病变或特发性(良性)颅内高压，后者病变不严重，可表现为与颅内病变相似的体征和症状]
夜间惊醒(颅内病变)
神经系统体征(颅内病变、脑膜炎)
全身症状，如发热、体重减轻(脑膜炎、颅内病变)
强度剧烈——"一生中最严重的头痛"(蛛网膜下出血)
头部外伤史
50岁以上患者新发作的头痛(颞动脉炎、颅内病变)
加重因素包括月经来潮、应激、睡眠不足、紧张运动和某些食物。采用可发现触发因素的症状日记，或许有助于改变危险因素。
采用药理学治疗阶梯，某种药物3次治疗无效后，可进行下一个阶梯治疗。从最简单口服镇痛剂开始：扑热息痛1000 mg或布洛芬400 mg，最好为可溶性剂型，作为第一阶梯疗法。详情可参照英国头痛研究协会(BASH)指南(见参阅读物)。
预防治疗的指征，包括尽管进行了急性期治疗，发作次数仍增加，或在急性期治疗后未获得最佳缓解。通常由患者进行评价。有效的预防性药物应该连续应用4～6个月，然后撤药，以获得持久的需要。
对于这个令患者极其痛苦的疾病，及时诊断很必要。幸运的是症状具有特征性。
急性期治疗包括氧气(100%，7 L/min，10～15分钟，发作开始时应用)，麦角胺或特里普泰(triptan)鼻喷雾剂，和鼻内利多卡因。
一线预防性治疗是维拉帕米，最好短效(120～160mg，每天3～4次)。
镇痛剂无效时，应该看神经专科医师。
Steiner TJ, Fontebasso M, Del Brutto OH. Clinical review: headache. BMJ 2002; 325:881-6
英国头痛研究协会(BASH)。针对所有医师的用于诊断和治疗偏头痛和紧张性头痛的指南。www.bash.org.uk/bash/guidelines.htm
BMJ 2005；330：346
