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经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的迅速发展可能得益于辅助药物治疗学的进展，使其安全性得到了改善。PCI难免会引起血管损伤，可伴有内皮和动脉粥样硬化斑块的破裂。这一过程激活了促血栓因子，导致局部血栓形成；同时使血流量减少，促使血管阻塞或远端血栓栓塞。冠状动脉内支架本身就是致血栓因子，因而使这一问题更加恶化。正是由于这些原因，在PCI中必须应用抑制血栓形成的药物，但同时又要权衡出血的危险性，包括全身和穿刺部位的出血。
血小板是血栓形成的中心环节。在PCI过程中血管的损伤使内皮下胶原暴露，VMF可激活血小板表面受体，从而引发了血小板激活的起始步骤。血小板的进一步激活最终导致血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活化——血小板聚集最终的共同通路。
血管损伤和膜受损也通过组织因子的暴露而触发凝血。通过凝血酶的生成进一步激活血小板，并促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。最终纤维蛋白结合活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而促进血小板聚集。
基于对这些机理的了解，促使一些强有力的抗凝和抗血小板抑制剂应用于PCI。自经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的早期开始，肝素和阿司匹林一直作为PCI基础治疗的一部分。随着支架的应用，噻氯匹定和近来使用的氯吡格雷使得支架内血栓形成的发生率明显降低。目前，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用进一步降低了该治疗的并发症，并对于远端微循环具有保护作用，特别是在急性冠脉综合征常见的包含血栓的病变中。
普通肝素是粘多糖异构体，可与抗凝血酶结合，从而明显加强对凝血酶和Xa因子的抑制。
阿司匹林——用于所有临床情况
氯吡格雷——用于支架植入；不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死
普通肝素——用于所有临床病例
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂
阿昔单抗——用于慢性稳定性心绞痛行选择性PCI；不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死(在PCI之前和过程中)；ST段抬高的心肌梗死(在PCI之前和过程中)
依替非巴肽——用于慢性稳定性心绞痛行选择性PCI；不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死(在PCI之前和过程中)
替罗非班——用于不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死(在PCI之前和过程中)
普通肝素的一个最重要的局限是它具有难以预料的抗凝作用，这种作用是由于各种各样、非特异性的与血浆蛋白结合作用所导致。副作用包括穿刺部位出血和肝素诱发的血小板减少症。大约10%～20%的患者出现Ⅰ型血小板减少症，通常程度很轻且为自限性。然而有0.3%～3%应用肝素超过5天的患者发生严重的免疫介导的Ⅱ型血小板减少症，后者可反常性通过激活血小板而促进血栓形成。
尽管普通肝素有这些不利之处，但是它便宜，具有较为可靠的、可逆的、持续时间较短的抗凝作用，同时这一作用可以为鱼精蛋白很快逆转。因此，在PCI过程中，普通肝素仍是抗凝治疗的一种选择。
对于已经接受低分子量肝素治疗的需进行紧急血管重建的患者，一般推荐改用普通肝素。低分子量肝素作用时间长，且只能部分为鱼精蛋白所逆转。PCI过程中低分子量肝素的使用仍在研究中。
这类药物包括水蛭素、bivalirudin, lepirudin, argatroban。他们直接结合凝血酶而不依赖于抗凝血酶Ⅲ。他们较少的与血浆蛋白结合，与普通肝素相比，剂量反应易于预测。目前这类药物应用于肝素诱发的免疫介导性血小板减少症患者，但是这类药物(特别是bivalirudin)在PCI中作为常规用药的可能性，仍在研究中。
阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，防止在血小板激活过程中致血栓性TXA2的合成。在PCI前给与阿司匹林可使急性动脉阻塞的危险性降低50%～70%。它的耐受性很好，严重副作用的发生率很低。常规剂量在几小时内就能发挥全效，而且在已确诊冠心病的患者中，阿司匹林的给予是长期的。然而阿司匹林的抗血小板作用比较温和，有10%的患者阿司匹林没有明显效果。这些缺陷导致了另一类抗血小板药物的出现，即噻氯匹定。
噻氯匹定和氯吡格雷不可逆地抑制血小板激活过程中与二磷酸腺苷(ADP)的结合。联合应用阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷成为支架植入术的标准抗血小板治疗，用以预防支架内血栓形成。因为氯吡格雷副作用少、起效快、作用时间长，很多情况下代替了噻氯匹定。负荷剂量是300 mg，于支架植入术当天或是术前三天连续每天用75 mg。大约连续应用4周，直到新生内皮覆盖支架表面。然而最近的CREDO研究提议PCI术后更长的时间(1年)联合应用阿司匹林和氯吡格雷，使死亡、心肌梗死或卒中的危险性显著降低(27%)。
这类药物是血小板聚集强有力的抑制剂。临床上主要有3种药物：阿昔单抗、依替非巴肽和替罗非班。与阿司匹林、氯吡格雷(如果使用支架)和普通肝素合用，它们可以进一步降低PCI过程中的缺血并发症。
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂对于慢性稳定性心绞痛行选择性PCI、不稳定性心绞痛或非ST段抬高和ST段抬高的心肌梗死都是有利的。
大型临床试验已经证实在选择性支架植入术和紧急PCI过程中，阿昔单抗和依替非巴肽是有益的。这类药物可减少PCI过程中心肌梗死的危险性，降低紧急再次PCI之需约35%～50%，同时也可减少一年的死亡率(在EPISTENT中从2.4%降至1%，在ESPRIT研究中从2%降至1.4%)。对于行支架植入术的糖尿病患者，该类药物可使其并发症的危险性降低到非糖尿病患者的水平。
虽然大多数临床研究证实在PCI过程中糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的益处主要与阿昔单抗有关，但许多术者仍愿意应用较为便宜的依替非巴肽和替罗非班。然而，阿昔单抗似乎优于替罗非班，其在多种临床情况下30天的死亡率更低、非致死性心肌梗死需紧急再次PCI或紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)的发生率均较低(TARGET研究)。在ESPRIT研究中，依替非巴肽主要对选择性PCI中行支架植入术的患者有益，可显著降低包括死亡、心肌梗死和紧急性重复PCI或CABG在内的联合终点的发生率(从9.4%降至6.0%)。这些益处一直延续至随访期间。
由于在选择性PCI中并发症的发生已经很低，而且糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂非常昂贵，所以许多术者只在高危病变或是已发生并发症的情况下使用这类药物。然而，这也许是种误解：ESPRIT研究显示，依替非巴肽在PCI开始即使用要优于在出现并发症时才使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。
目前糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂作用的明确来自几个大型临床实验的结果。在一组研究中29 885例患者(大部分是非介入治疗患者)被随机分为接受Ⅱb/Ⅲa抑制剂或安慰剂两组。以"30天死亡或非致死性心肌梗死"为终点显示，Ⅱb/Ⅲa抑制剂较安慰剂有明显益处。令人惊奇的是，最大的一项临床研究(GUSTO IV ACS)显示阿昔单抗并没有带来益处，其原因部分要归结于研究中纳入了很多低危患者。虽然糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂对计划行PCI的高危患者所带来的好处是一致的，并被推荐应用，但对所有不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的作用尚有争议。
另一项研究(CURE)显示氯吡格雷而非糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂可显著降低心血管性死亡、非致死性心肌梗死或卒中的联合终点发生率(从11.4%降至9.3%)。在行PCI的亚组患者中也得到了类似的结果。这项研究对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂在这种临床情况下使用的效果究竟如何仍不清楚。
在另一组研究中(n＝16 770)，患者在行计划性PCI之前即刻或在PCI过程中给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或安慰剂，均显示糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂具有明确疗效。然而，尽管它们有效，但由于价格昂贵，一些术者仍不愿对所有患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，而仅用于高危病变或已发生并发症的情况下。
在很多中心都首选PCI作为急性心肌梗死患者血运重建的方法。到目前为止，随机研究显示在这种情况下，阿昔单抗是惟一能带来益处的药物。进一步研发较低价格的药物，以及探索这类药物与凝血环节中其他的抑制剂联合使用，将会增加糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的应用。
| 普通肝素与低分子量肝素的比较 | |||
|---|---|---|---|
| 普通肝素 | 低分子量肝素 | ||
| 分子量——3000～30 000 Da | 分子量——4000～6000 Da | ||
| 作用机制——结合抗凝血酶，并对因子Xa和凝血酶同等灭活(1∶1) | 作用机制——结合抗凝血酶，对因子Xa灭活大于对凝血酶(2～4∶1) | ||
| 药代动力学——与血浆蛋白、内皮细胞和巨噬细胞可变性结合，抗凝效果不易预测 | 药代动力学——与血浆蛋白结合很少、不与内皮细胞和巨噬细胞可结合，抗凝效果可预测 | ||
| 半衰期短 | 半衰期较长 | ||
| 可被鱼精蛋白中和 | 可部分被鱼精蛋白中和 | ||
| 实验室监测——激活的凝血时间 | 实验室监测——不需要 | ||
| 价格——便宜 | 价格——相当于普通肝素的10～20倍 | ||
| 目前应用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 | |||
|---|---|---|---|
| 阿昔单抗 | 依替非巴肽 | 替罗非班 | |
| 来源 | 嵌合的鼠源性单克隆抗体 | 多肽 | 非肽类 |
| 血小板受抑制到恢复正常的时间 | 24～48小时 | 4～6小时 | 4～8小时 |
| 每次PCI的大致费用 | 1031美元，1023欧元，657法郎(12小时灌注) | 263美元，260欧元，167法郎(18小时灌注) | 404美元，401欧元，257法郎(18小时灌注) |
| 严重的血小板减少症 | 1 .0%(反复给予会更高) | 与安慰剂相近 | 与安慰剂相近 |
| 是否能被输注血小板所逆转 | 是 | 否 | 否 |
尽管冠状动脉内支架植入较单纯球囊扩张的再狭窄率有所降低，但是支架内再狭窄仍是一个问题。几乎所有针对减少再狭窄的全身用药都失败了，药物洗脱(包裹)支架也许最终能解决这一问题。
辅助药物治疗的改善，连同器械技术学的改变，使得PCI可在更多的临床情况下进行，同时手术并发症降低，急性期及远期成功率增加。随着血小板聚集功能快速床旁测定法应用于临床，抗血小板治疗将很快得到进一步完善。
利益冲突(Competing interests)：无申明．
BMJ 2003；238：43-6
1．下列关于普通肝素与低分子量肝素的说法正确的是：
普通肝素对因子Xa和凝血酶同等灭活(1：1)，而低分子量肝素对因子Xa灭活大于对凝血酶(2-4：1)
普通肝素抗凝效果不易预测，而低分子量肝素可预测
普通肝素和低分子量肝素都需要进行实验室监测
普通肝素半衰期短，低分子量肝素半衰期较长
2．能被输注血小板所逆转的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂是：
阿昔单抗
依替非巴肽
替罗非班
利妥昔单抗
3．以下说法正确的是：
直接的凝血酶抑制剂常用于肝素诱发的免疫介导性血小板减少症
血小板聚集最终的共同通路是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活化
阿昔单抗使血小板受抑制到恢复正常的时间为24～48小时
低分子量肝素可完全被鱼精蛋白中和
