1例80岁男性患者患有多种基础疾病，服用单硝酸异山梨酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、阿卡波糖等药物2年余，因出现睡眠障碍加服奥氮平(5 mg，1次/d)。约1个月后出现双下肢水肿，其后约半个月出现右乳房胀痛，停用螺内酯。4 d后患者水肿和右乳房胀痛均无好转，乳腺彩色多普勒超声检查示右侧乳腺增生，停用奥氮平。5 d后患者下肢水肿消退，乳房胀痛明显减轻，予螺内酯口服，其他药物继续服用。3周后随访，患者未再出现上述症状。
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患者男，80岁，因反复咳嗽咳痰10余年，加重3个月，双下肢水肿半个月，于2014年6月15日入住我院肾内科。患者约10余年前在无明显诱因下出现咳嗽咳痰，秋冬季节加重，予抗感染、止咳化痰治疗后可缓解，近3个月来出现咳嗽咳痰加重，咳白黏痰，偶有黄脓痰，伴胸闷、气喘，活动后加重，半卧位及坐位时可缓解，夜间不能平卧，自服莫西沙星、氨溴索等治疗，症状无明显改善。4月26日曾于我院呼吸科住院诊治，因出现睡眠障碍，给予阿普唑仑(0.4 mg，必要时服用)治疗，但疗效欠佳，5月3日请神经内科会诊后加用奥氮平(5 mg，1次/d)后夜间睡眠好转。5月11日患者病情好转出院。5月底患者出现双下肢水肿，呈进行性加重，未予特殊处理。既往患冠心病(心功能Ⅱ级)、肾功能不全、脑梗死后遗症、2型糖尿病、高血压病3级(很高危组)，安装人工心脏起搏器术后1年，近2年规律口服单硝酸异山梨酯(30 mg，1次/d)、厄贝沙坦氢氯噻嗪(每片含厄贝沙坦150 mg，氢氯噻嗪12.5 mg，1片/d)、呋塞米(20 mg，2次/d)、螺内酯(20 mg，2次/d)、阿卡波糖(50 mg，2次/d)，并经常使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(1吸/次，2次/d)，5月3日以来一直服用奥氮平(5 mg，1次/d)。患者否认药物及食物过敏史。
入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏60次/min，呼吸19次/ min，血压128/69 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。双肺呼吸音偏低，两肺底可闻及少许细湿啰音。双下肢有可凹陷性水肿。余未见异常。实验室检查：WBC 4.2×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞计数0.6×109/L；血清前白蛋白0.17 g/L，尿素13.8 mmol/L，尿酸452 μmol/L，空腹葡萄糖9.8 mmol/L，乳酸3.40 mmol/L；二氧化碳总量30 mmol/L。心脏彩色多普勒超声检查：心功能不全，主动脉瓣退变伴轻度主动脉瓣关闭不全，二尖瓣退变伴轻度二尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压伴重度三尖瓣关闭不全，微量心包积液。入院诊断：(1)COPD；(2)支气管扩张伴感染；(3)冠心病，心功能Ⅱ级；(4)肾功能不全；(5)脑梗死后遗症；(6)2型糖尿病；(7)高血压病3级(很高危组)；(8)心脏起搏器术后。在继续原剂量服用入院前已服用药物的基础上，加用阿司匹林肠溶片(100 mg口服，1次/d)和氨溴索(30 mg口服，3次/d)，并给予吸氧、监测血糖等处理。6月17日，患者诉右乳稍胀痛，考虑可能与口服螺内酯导致男性乳腺发育有关，停用该药，其他药物继续服用。6月21日，患者双下肢水肿、右乳胀痛如前，乳腺彩色多普勒超声检查示右侧乳腺增生，考虑奥氮平也有导致下肢水肿及乳腺增生可能，遂停用，其他药物继续服用。6月26日，患者双下肢水肿消退，右乳胀痛明显减轻，予螺内酯口服，其他药物继续服用。7月6日，患者病情平稳出院。7月12日随访，患者未再出现双下肢水肿及乳房胀痛。
本例患者近2年规律口服单硝酸异山梨酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、阿卡波糖等药物，未发生双下肢水肿，但因睡眠障碍加用奥氮平后约1个月出现双下肢水肿，其后约半个月出现右乳房胀痛，单停用螺内酯水肿和右乳房胀痛无好转，再停用奥氮平，5 d后水肿消退、右乳房胀痛明显减轻，用药时间与不良反应的发生存在合理的时间关系，故考虑其下肢水肿和乳腺增生由奥氮平引起。
奥氮平是一种非典型抗精神病药物，适用于精神分裂症和严重阳性和/或阴性症状精神病的治疗。本例患者存在睡眠障碍，但是否存在精神病症状不好判断，没有明确使用奥氮平的指征。奥氮平常见的不良反应有嗜睡和体重增加[1]，水肿为少见不良反应[2,3,4]，男性乳腺增生则为罕见不良反应，已有文献报道[5,6]。奥氮平致水肿的发生率为2%～3%[7,8]，其发生机制尚不明确，目前有以下3种推测。(1)阻断α1受体作用导致血管扩张，静脉回流减少；(2)阻断M1、H1和5-羟色胺2受体，调节肌醇-1，4，5-三磷酸和甘油二酯水平，导致ATP依赖的钙泵水平下调和环磷酸腺苷水平增加，从而增加平滑肌松弛引起血管舒张和水肿[2]；(3)多巴胺能阻断作用改变肾脏对水和电解质的重吸收，进而导致水肿[9]。Bushe和Shaw[10]报道奥氮平能轻微阻断下丘脑漏斗多巴胺D2受体，使泌乳素水平上升，这可能是奥氮平致男性乳腺增生的机制。本例患者合用药物中的螺内酯也可引起男性乳腺增生[11]，但本例患者在停用螺内酯后乳房胀痛无缓解，且再次使用螺内酯未发生乳房胀痛，故可排除螺内酯与本次不良反应的相关性。
本例提示，医师在应用奥氮平时应严格把握适应证。本例患者存在多种基础疾病，使用药物品种较多，且双下肢水肿属于奥氮平的少见不良反应，给不良反应的判定造成一定困难，在临床上应予以注意，发现之后应注意鉴别。同时，高龄患者代谢减慢，尤其在患者存在多种基础疾病需使用多种药物时，使用奥氮平应加强监护。
利益冲突 无
