患者男，70岁，因咳血1 d余，于2016年9月28日下午就诊于宿迁市第一人民医院呼吸内科。9月27日清晨患者突然咯血不止，出血量约100 ml，至当地医院就诊，胸部CT检查显示两肺局限性肺气肿，右肺少许感染伴支气管少许扩张，予吸氧，抗感染治疗(具体不详)，甲磺酸酚妥拉明、安络血、酚磺乙胺及云南白药止血(用法不详)，患者仍咯血不止。8月17日，患者在该院行冠状动脉造影示左冠状动脉中远端60%弥漫性狭窄，左冠状动脉前降支开口处99%狭窄，当日在左冠状动脉植入药物洗脱支架1枚，术后给予替格瑞洛(90 mg、2次/d)、阿司匹林肠溶片(100 mg、1次/d)和单硝酸异山梨酯分散片(20 mg，2次/d)口服。8月18日患者首次发现痰中带少许血丝，未予重视；8月26日至9月26日期间，数次出现唾液中带血丝，均未予以重视，直至9月27日晨突发大咯血。当日患者自行停用替格瑞洛。患者既往有冠心病史、阿司匹林用药史(支架植入前)，无呼吸道疾病史，无咯血等出血性疾病史，无药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.6 ℃，脉搏58次/min，呼吸20次/min，血压155/76 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。两肺呼吸音稍粗，右肺底可闻及少许湿性啰音。余未见异常。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血指标等未见异常。心电图提示窦性心律，无病理性杂音，ST段未见异常。心脏超声检查基本正常，左心室射血分数68%，除外急性心功能不全。胸部CT示两肺局限性肺气肿，右肺少许感染伴支气管少许扩张。以"支气管扩张伴咯血"收入呼吸内科。予吸氧，给予注射用氨溴索30 mg＋0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、2次/d，甲磺酸酚妥拉明10 mg＋0.9%氯化钠注射液50 ml静脉泵入(4 ml/h)、1次/d，哌拉西林他唑巴坦钠3.375 g＋0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，1次/8 h，阿司匹林肠溶片和单硝酸异山梨酯分散片原剂量继续服用。9月28日下午患者咯血5次，每次5～6 ml，总咯血量约30 ml，急请介入科、心内科医师会诊。会诊意见：继续甲磺酸酚妥拉明止血治疗，密切观察患者病情，床边备吸引器(吸痰，防止患者窒息)，嘱患者及时咳出血块，防止出现咯血、血块窒息等并发症；若仍咯血不止，再考虑行支气管栓塞术。9月29日，改为甲磺酸酚妥拉明10 mg静脉泵入、3次/d，给予硫酸氢氯吡格雷75 mg口服、1次/d，阿司匹林肠溶片继续服用，同时密切观察患者病情。9月30日，患者咯血量明显减少，总量约5 ml，唾液中偶见暗红色血块，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。10月2日，改为甲磺酸酚妥拉明10 mg静脉泵入、2次/d。10月3日，患者唾液中未见血丝、血块，停用甲磺酸酚妥拉明。10月5日，停用注射用氨溴索和哌拉西林他唑巴坦钠，患者病情稳定，于当日出院。嘱患者出院后继续服用单硝酸异山梨酯分散片(20 mg，2次/d)、阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d)和硫酸氢氯吡格雷(75 mg，1次/d)。

本例患者冠状动脉支架植入术后服用替格瑞洛和阿司匹林肠溶片，次日出现咯血，初为痰中带有血丝，随后症状逐渐加重，用药40 d出现咯血不止，患者自行停用替格瑞洛。入院后给予止血治疗，并换用硫酸氢氯吡格雷抗凝治疗(阿司匹林肠溶片未停用)。停用替格瑞洛第4天咯血量明显减少；第7天咯血停止，考虑咯血为替格瑞洛所致。

替格瑞洛是一种新型口服抗血小板药物，通过拮抗P2Y12受体、非竞争性与二磷酸腺苷结合而发挥抑制血小板凝集的作用^[1]。与硫酸氢氯吡格雷相比，替格瑞洛并不增加PCI术后的出血风险^[2]，起效更快且抗凝作用更明显。应用替格瑞洛抗凝治疗1年的COPD患者主要血栓性心血管事件发生率明显低于应用硫酸氢氯吡格雷的患者(14.8%比20.6%，HR＝0.72，95%CI：0.54～0.97)^[3]。

替格瑞洛常见的不良反应包括Scr水平升高^[4]、药疹^[5]、心动过缓^[6]和呼吸困难^[7]等，也有诱发胃肠道和颅内出血的报道^[8]。Bonaca等^[9]报道，联用替格瑞洛和阿司匹林的患者较应用安慰剂和阿司匹林的患者大出血风险增加2.6%，颅内或致命性出血风险增加0.63%(均P<0.001)。这是由于替格瑞洛和阿司匹林在抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的同时，还拮抗P2Y12受体，加重出血倾向^[10]。研究表明，70岁以上患者服用替格瑞洛增加出血风险^[11]。替格瑞洛致肺部损伤诱发出血报道较少，具体机制尚不明确，可能为药物可逆性抑制血小板，使聚集的血小板无法自行分离，导致其在肺循环中耗尽，丧失对血管内皮的保护功能^[12]。

本例提示，临床处方替格瑞洛时应叮嘱患者及其家属注意观察用药后的反应，例如是否有黑便、口鼻出血、呼吸困难等症状，尤其是70岁以上患者。一旦出现出血症状，须停止用药，并立即就医，避免导致严重后果。