1例25岁男性患者因上皮样血管内皮瘤接受吉西他滨1 600 mg(第1、8天)＋多西他赛110 mg(第8天)方案化疗，21 d为1个周期。第3个化疗周期第1次静脉滴注吉西他滨后第7天，患者出现发热，未再继续化疗。第30天入住浙江医科大学附属第二医院拟行第4个周期化疗。入院第4天出现尿失禁，经导尿管引流出酱油色液体900 ml，实验室检查示红细胞计数2.19×1012/L、血红蛋白63 g/L、血小板计数257×109/L，诊断为吉西他滨所致溶血性尿毒症综合征。经静脉滴注前列地尔注射液、注射用还原型谷胱甘肽和静脉输注悬浮红细胞等治疗6 d后，患者一般情况较前好转。
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患者男，25岁，因上皮样血管内皮瘤欲行第4次化疗，于2018年6月24日入住浙江大学医学院附属第二医院(浙医二院)肿瘤内科。5年前(2013年3月)患者因"右膝疼痛8个月，加重2周"就诊于浙医二院肿瘤内科，右膝关节MRI示右胫骨近端及股骨远端多发病变，考虑关节滑膜病变伴骨侵蚀可能性大，色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能，多发性良性骨肿瘤或肿瘤样病变待排除。同年3月15日全麻下行右侧股骨下段、胫骨平台肿瘤病灶刮除灭活术＋骨水泥填充术；同年4月3日硬膜外麻醉下行右侧大腿中上段截肢术。术后病理诊断：上皮样血管内皮瘤。同年4月7日右肩关节MRI示右肱骨头下及右肩关节盂异常信号，影像学特征与右膝相仿，考虑为与右膝性质类似肿瘤。4月22日胸部CT示两肺多发结节影，考虑为上皮样血管内皮瘤。4月25日开始放疗，共行25次，过程顺利。放疗结束后患者拒绝肿瘤内科进行化疗的建议，回家疗养。2018年3月，患者感右髋部疼痛，就诊于浙医二院肿瘤内科，同位素全身骨扫描示双侧肱骨上端和右侧髂骨、髋臼、股骨上端骨代谢异常增强，考虑肿瘤并转移；胸部CT示双肺多发类圆形高密度影，结合病史考虑为转移瘤；盆腔MRI增强检查示右侧髂骨、股骨多发骨质破坏伴周围巨大软组织肿块，结合病史考虑转移瘤。因患者无手术指征，收入院行化疗，于2018年3月31日开始第1个周期吉西他滨1 600 mg(第1、8天)＋多西他赛110 mg(第8天)方案化疗，21 d为1个周期。5月26日行第3个周期化疗，给予吉西他滨后第7天(6月1日)出现发热，体温38.2 ℃，未再继续化疗。患者否认其他病史，否认药物和食物过敏史。
入院体检：体温37.3 ℃，脉搏119次/min，呼吸19次/min，血压109/61 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。右腹股沟区淋巴结肿大，右髋部、右髂腰部可及肿块，轻压痛，右大腿中段以下缺如，残端活动不利，余未见异常。实验室检查：WBC 16.3×109/L，RBC 2.36×1012/L，Hb 68 g/L，PLT 317×109/L，Scr 251 μmol/L，CRP 85.0 mg/L，TBil 26.1 μmol/L。入院诊断：右下肢恶性肿瘤截肢术后伴全身多处转移。入院第2天(6月25日)，予0.9%氯化钠注射液500 ml＋0.9%氯化钠注射液40 ml＋0.9%氯化钾注射液15 ml静脉滴注、1次/d，钠钾葡萄糖注射液500 ml静脉滴注、1次/d，肾衰宁胶囊3粒口服、3次/d。入院第4天(6月27日)，患者出现尿失禁，经导尿管引流出酱油色液体900 ml，24 h尿量为3 400 ml。实验室检查示WBC 17.8×109/L，RBC 2.19×1012/L，Hb 63 g/L，PLT 257×109/L，Scr 560 μmol/L，TBil 28.9 μmol/L。泌尿系统超声检查示双肾、双侧输尿管未见明显异常。考虑为溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)，可能与吉西他滨有关。当日予前列地尔注射液10 μg静脉滴注、1次/d，注射用还原型谷胱甘肽1.2 g静脉滴注、1次/d，重组人促红素注射液(CHO细胞)10 000 U皮内注射、隔日1次，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1 g静脉滴注、1次/12 h。入院第7天(6月30日)，患者WBC 11.9×109/L，RBC 1.59×1012/L，Hb 46 g/L，PLT 205×109/L，Scr 41 μmol/L，尿素2.86 mmol/L，CRP 157.6 mg/L，肾功能有好转，但贫血进一步加重。当日与次日分别静脉输注悬浮红细胞2 U。入院第11天(7月4日)，患者出现双下肢水肿，血压143/77 mmHg，WBC 14.0×109/L，RBC 2.12×1012/L，Hb 64 g/L，PLT 89×109/L，Scr 30 μmol/L，TBil 28 μmol/L，CRP 206.1 mg/L。因一般状况有所好转，患者要求出院至当地医院治疗，遂于当日出院。出院带药：肠内营养粉剂(50 g、3次/d)、生血宁片(0.5 g、3次/d)和多糖铁复合物胶囊(0.3 g、1次/d)。7月27日电话随访，患者当日血压为110/90 mmHg，但未能明确讲述当地医院具体治疗措施及相关检查结果。
本例患者在第3次使用吉西他滨后7 d出现发热，实验室检查示RBC、Hb下降和Scr、TBil升高，病程中RBC最低为1.59×1012/L，Hb最低为46 g/L，PLT最低为89×109/L，Scr最高达560 μmol/L，TBil最高为28.9 μmol/L，血压最高为143/77 mmHg，诊断为HUS。Naranjo评分[1]为6分，吉西他滨与HUS的因果关系为"很可能"。
吉西他滨为嘧啶类抗肿瘤药物，用于治疗多种实体肿瘤。HUS是吉西他滨的少见不良反应，发生率为0.015%(12/78 800)[2]～0.31%(8/2 586)[3]，致死率高达43.5%(17/39)[4]。吉西他滨所致HUS的临床表现以急性肾衰竭、微血管溶血性贫血及血小板减少为主，新发生及控制不佳的高血压也可能是HUS的表现[5]。吉西他滨引起HUS的机制尚不明确。Hymphreys等[3]认为与微血管内皮损伤或免疫复合物介导的炎性反应有关。有研究显示，HUS患者血浆血管性血友病因子水平升高，提示血管内皮损伤等因素在HUS的发生过程中起重要作用[6,7]。Walter等[8]报道，在发生HUS的患者中，使用吉西他滨的中位时间为5.8个月，从开始化疗到发生HUS的中位时间为7.4个月；发生HUS患者的吉西他滨剂量为2 450～48 000 mg/m2，中位累积剂量约20 000 mg/m2，无剂量相关性[9]。
目前对于吉西他滨致HUS的治疗尚无统一方案，但均认为应立即停药，治疗措施包括应用糖皮质激素(如甲泼尼龙)、输注新鲜冰冻血浆、血浆置换、血液透析等。Bharthuar等[10]报道1例吉西他滨致HUS患者采用利妥昔单抗＋糖皮质激素方案治疗，Ritchie等[11]报道3例吉西他滨致HUS患者采用利妥昔单抗治疗，4例患者均在接受利妥昔单抗治疗1个周期后HUS痊愈。本例提示，对于接受吉西他滨治疗的患者应注意监测血压、血常规和肾功能，一旦出现有关症状，应及时停用吉西他滨并尽早给予治疗，这对改善患者预后尤为重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
