患者男，92岁，因神志淡漠、嗜睡2 d、咳嗽1 d，于2016年8月22日入我院呼吸科。患者2 d前无明显诱因出现神志淡漠、嗜睡，呼之能应，无昏迷；1 d前睡觉时出现口吐白沫、阵发性干咳，呼之可睁眼，无应答，遂就诊于我院急诊科。胸部CT示双肺感染性病变可能；血常规检查示WBC 10.0×10⁹/L、中性粒细胞0.84；尿常规检查示红细胞(＋)、白细胞(＋＋＋)。急诊予莫西沙星0.4 g联合头孢美唑2.0 g静脉滴注、1次/d抗感染治疗后患者好转，为进一步诊治收入呼吸科。患者既往有高血压病史3年，平日口服厄贝沙坦片150 mg、1次/d，美托洛尔缓释片23.75 mg、1次/d，血压控制尚可，平素睡前口服艾司唑仑片2 mg助眠。无食物及药物过敏史。

入院体检：体温36.3 ℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压130/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者神志恍惚，查体不能合作；呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿；四肢肌力查体不配合、肌张力差。入院诊断：(1)肺部感染，(2)泌尿系感染，(3)高血压病。入院当日予头孢美唑联合左氧氟沙星抗感染，辅以化痰、肠内营养液支持等综合治疗。入院第2天(8月23日)血常规检查示WBC 9.4×10⁹/L、中性粒细胞0.72、嗜酸粒细胞0.051，CRP 1.6 mg/L；入院第2、4天2次行尿常规检查示白细胞(＋＋＋)，但患者无尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，考虑无症状性细菌尿可能性大，予0.9%氯化钠注射液1 000 ml膀胱冲洗、2次/d，余无特殊治疗。入院第10天(8月31日)尿培养检出热带念珠菌，菌落计数为1×10⁵个菌落形成单位(CFU)/ml。9月1日予注射用两性霉素B 25 mg溶于灭菌注射用水250 ml膀胱冲洗，1次/d。膀胱冲洗第3～5天(9月2至5日)，患者无诱因每日16时左右出现发热，体温最高38.0 ℃，物理降温后可降至正常，治疗方案未调整。9月5日实验室检查示WBC 7.2×10⁹/L，中性粒细胞0.67，嗜酸粒细胞0.015，CRP 0.18 mg/L；尿常规检查示白细胞(＋＋＋)，尿液亚硝酸盐试验阳性，尿培养检出屎肠球菌、热带念珠菌、恶臭假单胞菌，菌落计数>5.1×10⁴ CFU/ml。依据药敏试验报告，停用头孢美唑、左氧氟沙星，改用比阿培南、阿米卡星联合替考拉宁强效抗感染治疗。9月6日16：00—17：00，患者体温再次升至38.0 ℃，考虑为两性霉素B膀胱冲洗引起的药物热。停用两性霉素B，改为5%碳酸氢钠注射液250 ml膀胱冲洗、1次/d。停用两性霉素B后24 h，患者体温降至37.6 ℃；48 h体温恢复正常。复查血常规示WBC 6.2×10⁹/L，中性粒细胞0.66，嗜酸粒细胞0.034。此后患者未再出现午后发热症状。

本例患者入院后体温一直正常，应用两性霉素B膀胱冲洗后第3～5天持续发热，停用两性霉素B后首日体温降至37.6 ℃，第2天体温恢复正常。患者发热与使用两性霉素B膀胱冲洗有明确的时间关联性，考虑两性霉素B膀胱冲洗致患者发热为"很可能"。

静脉应用两性霉素B的不良反应包括药物热、低血钾、肾损伤、血清转氨酶升高等，以药物热最为常见^[1]。朱卫华和马峰^[2]认为，应用两性霉素B膀胱冲洗可有效治疗尿路真菌感染。《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》^[3]和由Pappas等^[4]执笔的2016年美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America)发布的《念珠菌病临床实践指南》均指出，两性霉素B膀胱冲洗对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除尿中念珠菌(弱推荐，低级别证据)。两性霉素B注射液说明书也记载该药可以用于持续膀胱冲洗。Jacobs等^[5]报道，59例患者接受两性霉素B膀胱冲洗后有2例出现血尿，余均无异常。朱卫华和马蜂^[2]报道，32例患者经两性霉素B膀胱冲洗后有1例出现血清转氨酶轻度增高，推测可能是膀胱冲洗时部分药物经膀胱黏膜吸收入血导致的不良反应。梁欣等^[6]报道，两性霉素B致发热的机制可能与该药与细胞膜的胆固醇成分结合致细胞氧化损伤有关，也可能与刺激IL-1、单核细胞和TNF等炎性因子的表达有关。2016年美国感染病学会发布的《念珠菌病临床实践指南》^[4]推荐两性霉素B用于膀胱冲洗时的稀释浓度为50 mg/L，本例患者使用的两性霉素B的浓度为100 mg/L，出现的药物热是否与两性霉素B浓度过高有关值得考虑。

本例提示，使用两性霉素进行膀胱冲洗时应采用规范的浓度。