1例4月龄支气管肺发育不良早产儿因重症肺炎住院，给予亚胺培南西司他丁钠联合红霉素治疗。住院期间感染加重，停用红霉素，改用盐酸万古霉素60 mg溶于5%葡萄糖注射液15 ml，以60 mg/h的速度静脉滴注。约10 min后，患儿出现哭闹，颜面部潮红；减慢输注速度，患儿仍哭闹，皮肤红斑增多，颈、胸及四肢等处皮肤红斑融合成片，心率增快（160次/min）。考虑为万古霉素导致的红人综合征，立即停药，未行抗过敏治疗。约1 h后皮肤红斑逐渐消退，心率下降至140次/min。次日，患儿皮肤颜色恢复正常。随后根据痰培养药物敏感试验结果改用替考拉宁联合亚胺培南西司他丁钠治疗，患儿未再出现皮疹，2周后肺炎好转出院。
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患儿男，4月龄（纠正月龄2月龄），因咳嗽1周，于2015年5月28日收入江苏省人民医院儿科。出生日期为2015年1月18日，胎龄32周+6，出生体重1.8 kg，1和5 min Apgar评分分别为8和9分。患儿生后30 min因"新生儿肺炎、新生儿水肿、新生儿高胆红素血症和支气管肺发育不良"入住江苏省人民医院新生儿科，2月6日好转出院。4月16日因"肺炎、支气管肺发育不良"再次入住同一家医院，11 d后好转出院。1周前患儿再次出现咳嗽症状，无发热，咳嗽渐加重，呼吸急促，无呕吐，无腹胀腹痛，纳奶差，近2 d未解大便，小便量少，收入院治疗。出生后母乳、奶粉混合喂养，无药物过敏史。
入院体检：体温37.0 ℃，心率180次/min，呼吸80次/min，体重3.9 kg。发育营养欠佳，反应差，面色苍白，口周发绀，呼吸急促，点头样呼吸；两肺呼吸音粗，可闻及散在啰音、痰鸣音；心脏、腹部及四肢未见明显异常。胸部X线检查示两肺透亮度减低，两肺纹理增多；右肺斑片影，考虑肺部感染。实验室检查：白细胞计数19.9×109/L，中性粒细胞0.43，血红蛋白133 g/L，血小板计数460×109/L，血肌酐23.7 μmol/L，C反应蛋白2 mg/L。诊断：（1）重症肺炎，（2）支气管肺发育不良。
入院当日给予亚胺培南西司他丁钠（160 mg静脉滴注，1次/8 h）联合红霉素（80 mg静脉滴注，1次/d）抗感染治疗，面罩吸氧及心电监测等。治疗后患儿咳嗽好转，体温维持在正常范围，心率下降至140次/min，呼吸60次/min。入院第5天晚间患儿突发高热，体温最高39.4 ℃，呼吸急促，肺部啰音较前明显加重。考虑感染加重，送痰培养，并于次日经验性将抗菌药物调整为注射用盐酸万古霉素联合亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。万古霉素60 mg溶于5%葡萄糖注射液15 ml，以60 mg/h的速度静脉滴注（预计输液时间60 min）；亚胺培南西司他丁钠治疗方案同前。滴注药液约10 min后患儿哭闹，颜面部潮红；将输液速度调整为40 mg/h，患儿仍哭闹，皮肤红斑增多，颈、胸及四肢等处皮肤出现大片状红斑，心率增加至160次/min。考虑万古霉素过敏导致的红人综合征（red man syndrome，RMS），立即停药，未行抗过敏治疗。约1 h后患儿皮肤红斑逐渐消退，心率下降至140次/min。次日，患儿皮肤颜色恢复正常。继续亚胺培南西司他丁钠治疗，未再出现皮疹。住院第10天痰培养结果回报，检出耐甲氧西林腐生葡萄球菌。根据药物敏感试验结果，改用替考拉宁（40 mg静脉滴注，1次/d）联合亚胺培南西司他丁钠（方案同前）抗感染治疗，患儿未再出现类似皮疹。患儿病情逐渐好转，14 d后体温降至38.0 ℃以下，有时可自行下降至正常，无明显咳嗽及呼吸困难，心率约120次/min，肺部啰音消失，准予出院。
本例患儿静脉滴注万古霉素期间出现哭闹、面部潮红，随即颈部、双上肢、胸部及双下肢皮肤出现大片状红斑疹，心率加快；停用万古霉素，未予特殊治疗，1 h后症状缓解，皮疹很快消退，心率恢复正常。其临床表现与RMS的临床特征[1]一致，皮疹发生时间与万古霉素静脉滴注有明显的相关性，因此考虑为万古霉素引起的RMS。
目前大多数学者认为万古霉素相关RMS的发生机制是由组胺介导的超敏反应，涉及肥大细胞和嗜碱粒细胞，且组胺的释放与输注速度相关。由于万古霉素快速输注引起体内组胺水平升高，介导超敏反应，发生RMS[2]。董艺宁[3]对国内文献报道的20例万古霉素相关RMS分析发现，所有患者的使用剂量和输注速度均符合药品说明书的推荐，仅2例患者使用的万古霉素配制液浓度超标，说明正常滴速输注万古霉素也可引起RMS。本例患儿万古霉素的输注速度为60 mg/h，后调至40 mg/h，万古霉素的浓度为4 mg/ml，给药剂量、浓度、滴速均在《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》[4]的推荐范围内。但本例为4月龄早产儿，矫正月龄为2月龄，与正常足月出生的2月龄婴儿相比较，身长偏短，体重偏低，可能与RMS的发生有关。
在已报道的万古霉素引起的RMS病例中，患者多为儿童和老年人[1,5]，检索PubMed、万方和中国知网截至2019年6月收录的文献，仅Martini等[6]报道过1例早产儿万古霉素相关RMS。新生儿和早产儿万古霉素的药代动力学与一般儿童和成年人有明显差异。根据Pacifici和Allegaert[7]对万古霉素在新生儿中的药代动力学综述，万古霉素的半衰期（t1/2）、分布容积、峰值、清除率在新生儿（尤其是早产儿）中个体差异明显。以t1/2为例，波动范围可达4.9~33.7 h。因此推测新生儿和早产儿在万古霉素静脉滴注速度方面也不能完全依照成人和其他儿童的推荐。建议新生儿和早产儿静脉滴注万古霉素的初始速度应低于推荐速度，如无不良反应再逐渐增加至推荐速度，以保证新生儿和早产儿的安全。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
