2016年11月昆明医科大学第二附属医院整形外科收治1例被黑熊咬伤致大面积颜面部组织缺损的患者，男性，39岁患者右面部皮肤软组织缺损、右眼损伤、颧骨颧弓、腮腺组织及面神经损伤。分别进行3次修复手术，一期行入院后急诊清创，二期行肩胛皮瓣游离移植修复，三期行颧骨颧弓复合体修复手术，患者容貌得到修复，术后随访1年，效果良好。
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患者男，39岁，云南普洱人，上山采蜂蜜时被黑熊袭击，致右侧颜面部严重毁损，大面积皮肤软组织缺损，右侧颧骨颧弓缺损，右颊部贯通伤，右侧腮腺及眼睑缺损，眼球损伤。于当地医院急诊行清创包扎、气管切开、补液及抗感染支持治疗，受伤40 h后于2016年11月转入昆明医科大学第二附属医院整形外科，术前完善相关检查，并行颌面部CT三维重建(图1)。本研究参考了赫尔率基宣言。患者知情同意。
患者共进行3次修复手术，一期于急诊经口腔气管插管全麻行清创缝合，去除坏死组织、碎骨，行腮腺切除术。换药13 d，待创面感染得到控制后，行面部血管造影检查。二期手术：经口腔气管插管全麻下，患者左侧卧位，行面部清创，根据右面部缺损面积，切取11 cm×10 cm的肩胛皮瓣移植修复面部软组织缺损，将左侧面动脉与旋肩胛动脉吻合，面静脉与1条旋肩胛静脉吻合，供区直接拉拢缝合。术后皮瓣完全成活，面部创面得到修复(图2)。
患者出院后6个月随访，自觉面部不对称畸形，要求行畸形矫正术。患者再次入院后行头面部CT三维重建，获得数据，进行三维打印面部骨组织模型，由美国Biomet上海普天阳医疗公司根据对侧骨组织的形态，设计右侧面部骨缺损钛网，包括颧骨颧弓及眶壁复合体。再次行颧骨弓及眶壁钛网重建手术，在眶内侧、外侧及颧骨断端3个部位用钛钉固定，术后患者面部不对称畸形获得明显改善。术后随访1年，患者对效果满意(图3)。
黑熊咬伤人体面部后常导致皮肤、皮下组织及骨组织的缺失，深部软组织严重碾挫伤，且动物口腔内常伴有各种细菌和病毒，导致伤口感染和腐败溃烂严重，常不能一期修复。早在2007年就有1例严重熊咬伤的患者，由我科进行初步诊治后转入第四军医大学西京医院，由郭树忠教授团队完成异体颜面移植手术进行面部修复[1]，作为世界第2例异体颜面移植手术引起一定轰动。因此可以看出熊咬伤带来的损伤是非常严重的，修复十分困难，也给患者带来极大的身心创伤。本例术前也曾请教郭树忠教授给予手术设计指导。
伤后彻底清创至关重要，可以使用双氧水反复冲洗。本例患者损伤后右侧唇部移位较明显，清创后进行了原位缝合，减少了畸形的发生。但是颜面部结构较复杂，深部有腮腺、面神经、颌骨组织等结构。如果发现腮腺被损伤后需要将腮腺全部切除，防止大量涎漏导致创面感染加重。由于动物咬伤后感染较重等原因，面部清创后创面不进行一期修复，通过换药处理、创面干净后再进行二期修复手术。
由于面部缺损面积较大，无法采用局部皮瓣进行修复，而转移轴型皮瓣需要较长时间的扩张[2,3]，不是理想的选择。此类大面积皮肤缺损的患者宜首选游离皮瓣进行修复，贺楚宇等[4]将背阔肌游离肌皮瓣用于颅颌面部缺损重建，但术后组织较臃肿。肩胛皮瓣修复面颈部效果较好[5]，李养群等[6]也认为肩胛皮瓣色泽、质地与面颈部较接近，同时旋肩胛血管管径与面动静脉较匹配。我们曾用肩胛皮瓣游离移植修复面颈部瘢痕，将旋肩胛动脉和一个优势静脉与面静脉吻合，也获得良好的效果[7]。本例患者面部缺损采用肩胛皮瓣移植修复，获得较好的效果。熊咬伤患者术前需要行血管CT检查，防止血管损伤严重，导致皮瓣血管吻合面动、静脉后张力较大，引起血管痉挛。后期面部外形的修复重建也至关重要，伤后面部骨组织缺失会导致面部不对称畸形。目前计算机辅助设计与制造技术在颜面部骨组织三维重建中的应用已经很成熟[8,9]，能够满足功能和美学的要求，个性化钛网可以对骨缺损患者进行面部修复重建，提高患者生存质量。我们通过对颧骨复合体缺损进行CT三维重建，辅助模拟设计出钛网颧眶部复合体，再进行颧骨眶骨缺损修复，效果较好，患者颜面部不对称畸形获得改善。
利益声明：本文作者与论文刊登的内容无利益关系。
伦理证明：本研究已参考赫尔辛基宣言。
Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.
Ethical Approval: This study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration.
