乳腺肿瘤整形是将整形外科技术与乳腺癌保乳手术相结合，以达到彻底根治肿瘤和维持乳房良好美学外观的双重目的，已成为乳腺癌外科治疗的重要组成部分。中国大陆在21世纪初开始探索将大网膜运用于乳房肿瘤整形，为乳房肿瘤整形领域提供了一种新途径和新方法，目前已有7个省份共发表了15篇关于大网膜乳腺重建的研究报告^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]}。我们总结国内、国外相关文献，对应用大网膜行乳腺肿瘤整形的现状进行分析。

目前对于大网膜乳房肿瘤整形的适应证尚无统一标准，一般认为其适应证为：(1)术前患者有乳房重建或保乳意愿；(2)肿瘤分期相对较早(Ⅰ～Ⅱ期)；(3)既往无腹部开放手术史或腹部恶性肿瘤病史。我国宋向阳等^[1]对其进行了细化，认为该术式的适应证为：(1)保乳意愿强烈，但保乳术后预期乳房变形或毁损严重；(2)肿瘤距乳头≥2 cm，且无皮肤和胸壁侵犯；(3)肿瘤直径不超过3 cm，直径大于3 cm者须术前先行化疗，待瘤体缩小至3 cm以下后再考虑手术；(4)患乳无乳头内陷及乳头溢液；(5)无常规保乳手术的绝对禁忌证和相对禁忌证；(6)无上腹部手术及腹膜炎病史。李南林等^[6]则认为应选择luminal A或luminal B1型的病例，这部分病例治疗效果好，生存时间相对长。

大网膜获取的途径有腹腔镜和腹部小切口(4～5 cm)2种。20世纪90年代后期腹腔镜手术的兴起使大网膜的获取方式发生了巨大变化。腹腔镜获取大网膜除了在微创方面有优势外还增加了手术的安全性^[20]。我们所查阅的15篇国内文献中，小切口组发生大网膜坏死共81例，其中68例为部分坏死，13例为全坏死；腹腔镜组中共6例发生坏死，5例部分坏死，1例全坏死。值得注意的是，虽然腹腔镜获取大网膜的并发症发生率低于小切口组，但却更易发生如结肠破裂、结肠部分切除、腹腔出血等较为严重的并发症，这与术者的腔镜外科基础有关。总体上，由于腔镜在临床上的广泛应用，采用腹腔镜获取大网膜的方式越来越广泛，符合微创、美观的原则。

目前大网膜瓣的选择以带蒂为主，选择保留的血管多采用胃网膜右血管，但在实际应用中还可以根据解剖的便捷度而定。对于游离大网膜瓣的应用目前报道较少。在我国，李南林等^[6]首先开始尝试游离大网膜移植即刻再造乳房，共完成7例病例。游离大网膜乳房肿瘤整形的优点在于：(1)无需保留血管蒂，无需建立皮下隧道，不受癌肿位置的限制，可最大限度地利用网膜组织；(2)将肿瘤区与无瘤区完全分隔，杜绝了供区受肿瘤污染的担忧。但该技术要求将胃网膜右动静脉和胸背动静脉的分支进行端端吻合，以建立大网膜瓣血供，对术者的显微外科技术要求较高。在临床实践中，带蒂大网膜瓣和游离大网膜瓣各有优劣，可根据实际情况和手术经验选择。但在技术和条件允许的情况下，游离大网膜瓣或许是更优的选择。

在中国大陆报道的15篇大网膜乳房肿瘤整形的文献中^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]}，总体并发症发生率为12.1%(49/405)，其中皮下积液是最常见的并发症，占总体并发症的20.4%(10/49)；部分皮瓣坏死(包括乳头乳晕)也是常见的并发症，占总体并发症的18.4%(9/49)。上述2种并发症均见于接受保留乳头乳晕的乳房全切患者。国内的统计数据^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]}显示网膜相关并发症中最常见的是部分网膜组织坏死，其发生率仅1.2%(5/405)，也证明了利用大网膜瓣行乳腺肿瘤整形的安全性。此外，5例患者出现术后上腹部牵拉感，多为轻度一过性反应，可自行缓解。1例病例因腹腔粘连严重、网膜血管损伤导致大网膜获取失败。1例病例出现锁骨上下淋巴结转移，1例局部复发，行右乳腺癌完成性改良根治术、二线方案姑息性化疗和放疗治疗，术后7个月相继出现肝转移和骨转移，发现远位转移后4个月死亡。1例术后2年发生骨、肺、肝转移，无局部复发。所有文献均未见大网膜坏死导致的继发感染，未见术后腹部疝或肠梗阻的发生。

国外学者统计了1984至2013年692例大网膜乳房重建的病例，发现总体并发症发生率为24.42%(169/692)^[20]，高于我们统计的中国大陆的12.1%。国外还有腹部严重并发症的报道^[20]，如腹部疝发生率为4.4%(30/692)；需要手术干预的血肿或出血发生率为1.3%(9/692)；因血运障碍导致结肠部分切除的发生率为0.3%(2/692)，这也许是限制大网膜整形推广的一个因素。

总体而言，大网膜乳房肿瘤整形术并发症是可控的，其最主要的并发症为皮下积液、部分皮瓣坏死和部分大网膜坏死。此外，术者需要注意避免出现获取大网膜过程中可能导致的结肠穿孔、肠管血运不佳而行结肠切除这些严重的并发症。

有学者曾认为脂肪细胞可能会增加组织局部的雌激素浓度，释放与增殖有关的脂肪细胞因子，增加乳腺癌细胞株的侵袭、黏附和迁徙性^[21,22]，大网膜富含干细胞，从而具有血管新生潜力^[23]。然而，目前还无确切证据显示利用大网膜组织进行乳房肿瘤整形会导致肿瘤复发、转移。全世界范围内的数据显示，利用大网膜行乳房重建的692例患者中，403例乳腺恶性肿瘤局部复发率为35.48%(143/403)^[20]，原发肿瘤大小与复发时间呈反比；Zaha等^[19,24,25]报道利用大网膜进行部分乳房肿瘤整形，对于局部非进展期的早期乳腺癌是安全的，平均随访时间63.4个月，无局部复发病例。

中国大陆文献中，Guan等^[15]报道，1例患者术后2年出现锁骨上、下淋巴结转移(术后拒绝放疗)；1例pT2N2M0疾病分期的三阴性乳腺癌患者术后3个月出现局部复发，再次手术化疗后相继出现肝转移和骨转移，最终死亡；1例患者术后2年出现骨、肺、肝转移，无局部复发，目前失访。尽管出现一些局部复发和远处转移病例，但这可能与患者疾病本身预后差、是否接受规范系统的治疗等有关。在实际临床工作中，应对患者的疾病预后和治疗依从性有充分的了解，再选择合适的病例。

作为自体组织乳房肿瘤整形一种新方法，相比其他主流自体重建技术，乳腺切除术后腹腔镜下大网膜乳房肿瘤整形术拥有以下优点^[15,19]：(1)大网膜含大量脂肪组织，相较于肌肉、假体等可塑性强；(2)大网膜肿瘤整形的乳房外观更自然、手感与乳房更接近、更真实，适合任何类型的乳房缺损；(3)大网膜血供丰富，易存活，能与皮肤、胸肌迅速建立血运，能抵御感染，无肌肉组织自体重建术后的废用性萎缩，放疗后仍能保持稳定的容积，适合即刻乳房再造；(4)供体采集便利，可利用腹腔镜获取大网膜，供区切口隐匿、创伤小，腹部并发症少；较其他乳房重建术式，费用低廉。

缺点：(1)术前无法精确评估大网膜的容积，即使利用现有的影像学手段也不能解决这个问题。理论上BMI与大网膜的量成正比，故利用大网膜进行乳房肿瘤整形更适合于肥胖病例。(2)现有经验显示，<1/3的乳房切除通过大网膜来补偿可以获得较好的美容效果^[7]，若健侧乳腺较大，需联合其他肿瘤整形方式。(3)大网膜组织以脂肪为主，术后短期内有部分脂肪液化、硬化的过程，2个月后逐渐变软，外形逐渐丰满自然。(4)腹部有开放手术史者，可能因腹腔粘连导致失败；但既往有腹部腔镜手术史者，可以尝试此术式。

利用大网膜行乳房肿瘤整形是乳腺癌术后有效的整形术式之一。早在20世纪60年代大网膜就应用于乳房手术中，然而其安全性、合理性和可行性一直有待大样本临床研究的证实。无论是在中国大陆，还是在世界范围内，目前有关大网膜乳房肿瘤整形的研究都是单中心、小样本的观察性研究或队列研究。未来需要更多、更高质量的研究来验证大网膜乳房肿瘤整形的可行性，另外在肿瘤安全性方面，也需进一步加以论证。