简介澳大利亚医疗卫生服务体系、医药保障体系、全科诊所的结构和运作方式、全科医师培训与教育体系以及护理培训教育体系等。
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为学习澳大利亚全科医学服务体系，借鉴其全科医学实践和全科医师培训方面的先进经验，促进我省医疗卫生服务体制的转变，提升我省医疗卫生系统对城乡居民健康的保障能力，应澳大利亚西澳大学的邀请，笔者赴澳大利亚进行了为期3周的全科医学培训。现简要介绍在澳大利亚培训期间的见闻以及对澳大利亚卫生服务体系的认识和体会。
澳大利亚建国于1901年，国土面积760万平方公里，人口2 300万，属高收入、高税收、高福利制度国家，其医疗卫生体系兼有美国市场化医疗和英国免费医疗的特点，但更倾向于英国免费医疗模式。澳洲公立医疗机构和私立医疗机构并存，医疗资源配置由卫生管理部门合理布局。
澳大利亚现有公立医院746家，占全国70.0%的总床位；私立医院560家(不提供急诊服务)和23所公立精神病医院。全科医师(general practitioner, GP)34 500名，占所有医生数量的2/3，专科医生(specialists)15 300名，平均每千人中有2.5名医生。全澳洲有护士36万名，平均每千人中有10.2名护士。
澳大利亚医疗卫生体系包括三个重要组成部分：①医疗提供者：包括全科医师、专科医师、护士、理疗师、药剂师等。②医疗机构：包括医院、社区医疗机构、护理之家等。③财政支持：包括联邦政府、州政府、地方政府、非政府组织、个人等。
①一级机构是私立全科诊所。澳大利亚执行严格的社区首诊制度，患者必须首先就诊于全科诊所，经全科医师同意方可转诊至二级及三级专科诊所，澳大利亚90%的常见疾病和健康问题在全科诊所解决；②二级机构是私立专科诊所，接受全科诊所转诊而来的较复杂的病患，澳大利亚仅9%的疾病和健康问题在这里解决；③三级机构是公立或私立医院，接受全科诊所或二级机构转诊而来的患者，仅1%的疾病或健康问题在三级机构解决。
2009年度，澳大利亚卫生事业投入1 214亿澳元，费用占GDP的9.4%，人均医疗费用支出是5 479澳元。
澳大利亚的医疗保障系统主要包括以下几方面：
澳洲医疗保障系统主要包括以下三方面[1]：
澳大利亚所有公民均持有Medicare卡，全部由政府出资。持有该卡的患者可以前往一级、二级或三级公立医疗机构就诊，可报销部分或全部医疗费用，但持有该卡的公民如未购买私人医疗保险，到三级私立医院就诊需要承担高额费用。除紧急情况外，持有Medicare卡的患者看病需首先前往全科诊所。全科医师看病诊疗费收费标准是：①A级门诊(Level A)：5 min以下的简易门诊过程收取16.3澳元/人次；一般个人再付费15澳元，医生共收费31澳元。②B级门诊(Level B)：是标准的门诊看病过程，看病时间在5～20 min左右，Medicare支付36.3澳元诊疗费；患者再支付30～35澳元左右，医生共收费70澳元。③C级门诊(Level C)：对于病情复杂的门诊过程，门诊时间20～40 min时Medicare支付70.30澳元，患者支付40～50澳元，医生共收费120澳元左右。④D级门诊(Level D)对于门诊时间超过40 min的门诊过程，需要收费103.50澳元(Medicare支付)加上患者自付40澳元左右，医生共收费143澳元左右。
患者在非正常上班时间就诊与急诊等情况，诊所可按照Medicare收费价格表中的规定额外收取费用。一般贫困的地区A级门诊和B级门诊过程采用打包收费的方式，即政府全额报销；C级门诊和D级门诊需要患者自付一部分；比较富裕的地区所有级别门诊患者都付给诊所全额诊金，然后自己再向Medicare报销Medicare支付的部分。一般特殊人群，比如穷人、残疾人、16岁以下及65岁以上人员等多采用打包收费方式，即不需支付自负部分，全科诊所仅收Medicare支付部分。
当患者被转诊到公立三级医院诊治时，患者所有的医疗、护理与食宿均免费。
对于收入较高的公民，政府鼓励其购买私人医疗保险。澳洲45%的公民已购买私人医疗保险，到私立三级医疗机构就诊可报销大部分费用，可享受更短的等候时间、更多的就医选择和附加服务，如牙科、助听器、眼镜和隐形眼镜、假肢、理疗、脊柱按摩、家庭护理等。
特殊人群如低收入人群、残疾人等不需要支付诊疗费，由政府全额报销。特殊人群购买药品也有相应的保障机制。
患者在全科诊所就医后，在诊所内可获得由药商免费提供的药品样品，如需到药店购买药物，处方药的处方费是每种药30澳元，如果处方上有3种药，需最多支付90澳元。处方费由药房收取。特殊人群最多支付每种药6澳元。药品总体报销比例大约为75%，自付比例大约25%。所有家庭每年最多支付1 000澳元药费，超出部分由政府支付。
儿童接种、健康教育、特殊疾病筛查、诊所激励项目、农村激励项目等由政府全额支付。
一级医疗机构即全科诊所，全澳洲约有1万家，设置地点由诊所提出，政府根据资源配置情况合理规划。
全科诊所一般有三种性质，第一种是私人或合伙诊所，占88%；第二种是由公司运营设立的诊所(如IPN公司在全澳州设有近80家诊所，每家诊所约有5～25名全科医师)；第三种是政府开设的诊所或社区卫生中心。
全科诊所一般是由1～10名全科医师，1～2名接待员，1～2名护士和1名诊所经理(practice manager)组成。诊所的服务内容包括：问诊、手术、急救、病理诊断(指收集标本)、药房服务等。其中药房是独立机构，可在诊所内或在诊所外，但是均与诊所无利益关系，即医药分家体制。
政府规定的全科诊所的营业时间是周一到周五的上午8点到下午6点，周末是上午8点到中午12点。由于大多数的全科诊所是私人机构，营业时间可自行延长。
二级医疗机构即专科诊所，设置地点经常相对集中，同一条街上会出现数量较多的专科诊所，这就是所谓诊所一条街或医疗区。设置数量主要由市场和全科医师学会共同调节。专科诊所的种类很多，包括耳鼻咽喉科诊所、病理科诊所、风湿病诊所、老年病诊所、理疗诊所和麻醉诊所等等。专科诊所一般只接受全科诊所转诊而来的患者。如果没有全科医生的转诊信，专科医生无法拿到Medicare支付的诊金和手术费等等。
澳大利亚对全科医学的定义为3P3C模式，即初级卫生保健服务(primary care)、以病人为中心的服务(patient centered care)、预防性服务(preventive care)、整体性服务(comprehensive care)、持续性服务(continuing care)、以社区为基础的服务(community care)。
澳大利亚全科医学的发展已历经52年的历史。目前澳大利亚有两个学会负责设置和保持全科教育和培训。一是澳大利亚皇家全科医师学会(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)，二是澳大利亚农村与偏远地区医学会(Australian College of Rural and Remote Medicine，ACRRM)。其中RACGP成立于1958年，标志着澳大利亚全科医学的起步。澳大利亚皇家全科医师学会总部在墨尔本，不属于政府机构，而是独立的全科医师行会组织，负责制定全科诊所认证标准、全科医师职业前、职业中和职业后继续教育培训及考核标准，组织全科医师职业考试及制定全科医学相关标准，提供全科医师教育培训平台等。
澳大利亚卫生人力资源总体上呈短缺状况，同时存在城市与农村卫生人力资源分布不平衡，流动性过大等问题。但从专业上来看，澳大利亚的全科医学已经发展得比较成熟。全科医学作为医学学科中的独立体系而受到政府的重视，全科医师与专科医生具有同等地位[2]。
首先是6年本科(3年基础＋3年轮转)；如果本科专业为非医学专业，毕业后再学医，需要进行4年的毕业后医学教育。也就是二者选一。
进入实习医师阶段(internship，相当于第一年住院医生)轮转，时间是1年。此阶段医生的工资是7万澳元/年。工资由州政府(不是联邦政府)拨付给医院，然后医院给医生。此时有处方权，但需要上级医生监管，结束后可以拿到"医师执业证"。
实习医师阶段结束后，进入住院医师(residence)阶段，时间是1年多。如对某些专科感兴趣，可以延长本阶段来学习一些专科技术(advanced skills)，如麻醉、产科等，学习时间是12个月。此阶段相当于中国住院医师水平，培训一般全部在医院内完成。此阶段的医生工资是8万澳元/年，由政府提供。
一般从进入医院的第3或第4年后转入全科医学专科培训(specialisttraining)阶段，时间是3年，是在诊所完成的，这时的医生称为registrar，已经相当于国内的主治医师水平。进入专科培训前需要进行考试，专科培训结束时还有出科考试，出科考试非常难。此阶段医生的工资底薪是8万澳元，由政府提供，但是此阶段的医生在诊所中可拿到和其他全科医生一样的诊疗费，因此收入多数高于底薪。
出科考试完成后，可成为RACGP或ACRRM的会员。如希望成为ACRRM的会员，在本阶段需要多学习1年。拿到这两个会员之一，就标志着整个培训的结束。两种会员均可在农村或市区选择执业。可见要成为一名合格的全科医师，至少需要10～11年时间。
全科医师培训流程图见图1。
注：RACGP澳大利亚皇家全科医师学会；ACRRM澳大利亚农村与偏远地区医学会
澳大利亚住院医师培训期间完成基本的医学知识和临床技能培训，主要包括三方面的内容：①临床管理，包括患者安全、患者评估、急诊技能、患者管理、常见病诊治、临床技术和手术；②沟通，包括医患互动、信息管理、团队工作；③职业化培训，包括医生与社会关系、职业行为、医学教学等。
经过住院医师培训后再进行3年的全科医学专科培训，培训课程包括5方面：①沟通技能和医患关系；②使用职业知识和技能；③全科医学与人群健康；④管理和法律知识；⑤组织学和法律知识[3]。
第一年主要在医院接受培训，然后是18个月的全科医学核心课程，6个月的选修课程。18个月的核心课程分为3个阶段：①基础阶段(GPT1)，要求每周3 h在全科医学导师的指导下学习或实践，每周3 h自学，在6个月的学习期内2次外部导师门诊考察；②提高阶段(GPT2)，每周1.5 h的导师直接指导，每周1.5 h的自学，6个月内2次外部导师门诊考察；③后续阶段(GPT3)，6个月内8 h的一类继续教育学分的活动，2个外部导师门诊考察，3 h的研讨会。
澳大利亚的全科医师培训是一种手把手地师徒带教模式，培训均是在获得全科医学培训证书的有资格的医生[全科医学导师(supervisor)和全科医学教育者(educator)]的指导下进行，随着培训的进行，监督标准逐步放低，让受训者逐渐独立行医。
进入澳大利亚医学院的学生必须有优异的学习成绩(高考成绩农村学生要达到前10%，城市学生要达到前2%)，以保证今后培养出来的医生质量。澳洲鼓励在农村地区的中学生进入医学院学习，这是发展农村医学人力的一个战略措施。政府也建议医学院在招生中至少包括25%的农村和偏远地区学员，五年级医学生中有25%要有一年的下乡培训经历。对于下乡的学生，除房租免费外，政府还会每周发放120澳元津贴。此项措施已运行10年，培训过的学员更加愿意到农村工作，比未到农村培训过的学员高3倍。此外，澳大利亚为补充农村卫生人力的不足，接受海外医学生到澳洲工作。澳洲对待不同身份的海外医学生，采取不同的质量控制措施[4]。
澳洲的公立医院和私立医院设立在距离很近的地方，其比较见表1。
澳大利亚公立医院和私立医院对比
澳大利亚公立医院和私立医院对比
| 项目 | 公立医院 | 私立医院 |
|---|---|---|
| 规模 | 一般较大 | 稍小，也有大规模的医院 |
| 设施 | 稍差 | 明显好于公立医院，装修豪华，单间病房较多 |
| 设备 | 完善 | 较好，但是一些科研型的大型设备少于公立医院 |
| 医生 | 自行聘用，医生可多点执业到私立医院上班 | 多来自公立医院的医生 |
| 护士 | 自己聘用 | 自己聘用 |
| 服务对象 | 所有人 | 一般仅接受购买过私人保险的患者 |
| 等待时间 | 较长 | 基本随到随看，效率很高 |
| 医疗费用 | 完全免费(包括食宿) | 需要自付一部分 |
澳洲仅部分州有社区卫生中心，墨尔本Whitehorse社区卫生中心有130位员工，多数为兼职，有护士、理疗师、口腔科医师、心理医师和药瘾治疗师等，无全科医师。该中心可以提供康复治疗、口腔护理、心理治疗、药瘾治疗、慢性病管理等，其服务对象主要是附近的低收入人群、智力低下儿童、慢性病患者、药瘾患者等等。
全澳洲有1万余家全科诊所，诊所的盈利模式，即主要的收入来源来自于Medicare返回的资金，而不是患者自付费用。
澳大利亚全科诊所和浙江省社区卫生服务站的情况比较见表2。
澳大利亚全科诊所和浙江省社区卫生服务站情况对比
澳大利亚全科诊所和浙江省社区卫生服务站情况对比
| 项目 | 澳洲全科诊所 | 浙江省社区服务站 |
|---|---|---|
| 产权归属 | 基本为私立 | 基本为公立；医院可延伸举办，民营、合资、公立等多种模式并存 |
| 建筑面积 | 至少200 m2，大的诊所面积可达数千平方米 | 至少150 m2 |
| 医务人员 | 1～10名全科医师，大的诊所医生可超过20名 | 2～10名医务人员 |
| 检查设备 | 五官科检查设备、心电图、简易急救器械，一般无血球仪、X线检查等辅检设备，如需检查联系专科医院 | 服务站的设备与澳洲类似，但检查设备较齐全 |
| 服务内容 | 普通门诊、外科清创缝合、急救、输液、肌注、疫苗接种、儿童保健等，乡村部分诊所可提供接生、小手术等服务 | 服务站无疫苗接种职能，开展以基本医疗与公共卫生服务项目共存的基层卫生服务，强化预防为主的工作策略 |
| 服务方式 | 患者到诊所看病、咨询为主，上门服务仅限于行动不便 患者 | 可提供上门服务—规划主导，服务对象相对固定，提供连续、综合、便捷、经济、有效的基层卫生服务，在公共卫生服务项目指引下，开展预约、门诊、电话、集中、上门等服务 |
| 社区首诊 | 执行严格的全科医师首诊制度，但患者可自行选择不同诊所 | 无社区首诊制 |
| 档案建立 | 仅针对来诊所看病的患者建立电子病历，诊所内共享，转诊时作为信息流转材料 | 进行大规模全人群建档 |
| 服务时间 | 8：00～18：00 | 类似；部分机构为当地唯一医疗机构，承担急诊、分娩及24 h值班责任 |
| 药房设置 | 无药房，仅提供免费药品样本 | 有药房，无免费药品 |
| 经营方式 | 资金来源主要是Medicare返回的诊疗费 | 全额政府投入；收支两条线、全额预算、差额补助等多种模式并存 |
| 医生收入 | 20～40万澳元，是教师的4倍以上 | 各地有差异，接近教师水平 |
全科医学的发展需要政府主导及领导层面的全方位高度重视，需要对全科医学进行顶层设计、全面规划和资金筹措。应"重规划，强学会，建标准"，加强全科医学相关学会(协会)建设，建立全科医师及全科医师师资的准入标准及考核机制，并取得相配套的经费支持，切实提升全科医师的社会地位及福利待遇，吸引更多、更优秀的卫生人才成为全科医师。
在全科医师及师资培训过程中，需强调"以人为中心"的全科服务理念，即从生命孕育到终结全过程的健康服务。注重社区为基础、预防为导向的基本原则，重视常见病和慢性病的诊治，以提高操作技能和提升应急能力为主，掌握临床预防的方法，重视医患沟通，在注重患者安全的同时，也应关注医师安全。
全科医学的教育培训中心应充分考虑地区发展与全科学员的需求，优化培训模式，大力培养合格的全科医师。承担全科医师培训任务的综合性医院，需设立全科医学科，保证专门部门专人持续有效的培训管理。
澳大利亚政府要求医学院至少招收25%的农村和偏远地区学员，五年级医学生中有25%要有1年的下乡培训经历。下乡期间除房租免费外，政府还会每周发放120澳元津贴，如需拿到ACRRM的证书，需另增加1年的培训时间，培训过的学员更愿意到农村工作。因此，我国要加大农村及社区实践基地的建设力度，尤其是农村地区的全科医师培训工作，增加其在社区实践基地的培训时间，重视实践操作技能的培养，需在政策及经济的双重激励下，形成一支优秀的农村社区全科医师队伍。
澳大利亚的每位全科医师均有医生代码(provider number)，提供的每项服务有服务代码(item number)，医保中心Medicare通过这两种代码来对全科医学服务进行监督、管理和补偿。在澳大利亚实施明确的医药分家制度，完全割断医生与药品的利益关系，杜绝了滥用药品，值得我们借鉴。
即综合性医院与社区卫生服务机构间的紧密合作。定期组织大医院专家到社区讲课、带教和业务指导，组织急救演练，开展病例讨论等，全科医师也可定期到综合或专科医院进修，带着问题学，学以致用，发挥全科医师在整个医疗体系中的"守门人"的作用，为医疗资源的合理分配和综合利用作出独特的贡献。
澳大利亚实行全科医师(社区)首诊制，居民获得医院服务的途径只有全科医师的转诊应允及急诊服务，进入医院后获得的基本上是住院服务，医院基本不提供普通门诊服务。我国应在医保和费用上制定相应政策，逐步建立社区首诊制，加强社区全科团队建设，加强社区护理队伍的培养，积极配合全科医师提供全人全程服务，减少医保费用支出、缓解大医院就医压力、方便群众就医，真正实现"小病进社区，大病进医院"的医疗卫生服务模式。
