慢性非传染性疾病(NCD)已经成为威胁人类身体健康的主要疾病。文章介绍英国NCD管理的经验特色，以及在制度、信息、时间、效果四大保障体系的有力支撑下NCD取得的成效，并比较上海和英国在NCD管理方面的差异，提出针对性改革建议。
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在上海市虹口区卫生计生委的统一组织下，笔者于2015年8月赴英国伯明翰大学参加了全科医学学习，对覆盖英国全民的医保系统国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)有了一些了解，其中，英国慢性非传染性疾病(Non－communicale Disease，NCD)管理工作颇具特色，对于我们有很好的借鉴作用。
根据WHO的定义，NCD是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。这一类疾病具有病程漫长、病因复杂、危害严重的特点。2011年世界银行的报告指出，在每年约1 030万例各种因素导致的死亡中，NCD所占比例超过80.0%，NCD在疾病负担中所占比重高达68.0%[1]。从2014年我国居民疾病死亡谱来看，死因排名前3位的分别是恶性肿瘤、脑血管疾病、心血管疾病，NCD已经成为威胁我国人民身体健康的主要疾病，防控形势非常严峻。预计到2020年，NCD所引起的死亡、发病和残疾约占所有死亡的73%和全球疾病负担的47%[2]。
控制NCD最好的方法是社区防治，社区NCD管理成为抑制NCD发病率和死亡率上升趋势的重要手段[3]。英国的NCD管理，基本上都是在社区全科诊所完成的，全科诊所完成了全国80%的门诊诊疗人次服务，但仅仅消耗了20%的医疗资源，是非常经济高效的。英国之所以能够在NCD管理方面取得这样的成绩，与以下几方面的保障是分不开的：
英国居民如有健康问题，首先必须先到其注册的全科诊所就诊，一些基本的、常见的问题可以在全科诊所解决，如发生全科医生不能处理的医疗问题，则采取转诊，转诊可以纵向转诊至次级保健服务医院(大约14%)，专科诊疗结束后会继续向下转诊回全科诊所；横向转诊至同一社区下属的牙医、药剂师、验光师、理疗师等进行所需要的特定医疗服务。实行这一转诊制度的优点在于能合理利用卫生资源，减少浪费，降低卫生总费用。
英国执行严格的全科医生培训和考核制度，想要成为一名合格的全科医生，必须通过5年的医学本科教育，以及随后的5年全科毕业后培训(包括2年医院轮转及3年全科专业训练)，培训结束后需要通过严格的考核。考核分为应用知识测试(AKT)、临床技能考核(CSE)、工作实地评估(WPBA)三部分。培训期间的表现全部记入个人档案，其间有定期脱产学习，由指定的教学导师进行定期督导、评价。WPBA贯穿了3年的全科专业训练过程，它要求培训生在前2年每年准备至少6个病例，导师每次抽取2例，通过实时观察或者观看录像的方式对该考生对于病例的分析、处理、总结、反馈等方面进行考核，而在最后第3年需要至少准备12个病例，导师抽取4例进行考核。AKT 4次未通过或者年度评估2次未通过将被取消资格。获得全科医师资格后每年要参加年度评估，每年要有50 h的职业发展学习，每5年重新审核一次。为了进一步保证全科医师的综合能力，目前英国正在考虑将全科专业训练从3年延长至4年。通过严格的培训和考核，全科医生的专业技术能力得到了充分保障。
NHS设立了质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)制度，英国的全科诊所可以根据QOF分值获得额外的报酬，激励了全科医生的服务积极性。QOF包含了临床领域、组织领域、患者体验领域和附加服务四大类指标，该指标体系更加注重对人群NCD控制的效果进行评价，促使全科医生努力为患者提供更加高质量的卫生服务，也使患者的满意度得到明显提升。
电子信息平台为全科医生参与的社区干预提供指导，并对全科医生的服务质量和服务数量进行评估[4]。英国从2002年起，用了10年的时间，投入62亿英镑，通过NHS建立了国家医疗信息化项目。目前基本实现了全国范围的自主选择医生、预约、电子处方服务、病历互转和NHS电子邮件网络系统等服务。特别在系统和信息的安全性方面，NHS为每个终端用户都建立了安保系统和权限认定。所有与全科医生签约居民的病史及就诊数据都被输入电脑，其形式统一，日常管理非常人性化和智能化，全科医生能很好地做到NCD患者的风险分级，给予不同的治疗，同时信息系统中会为全科医生提供统一的诊断及治疗指南，帮助全科医生更好地开展NCD的管理工作。系统还能随时提醒全科医生的工作进度，合理分工，病史如有任何遗漏，检查化验有任何异常，计算机程序就会随时跳出对话框提醒全科医生。最为重要的是，所有的卫生服务信息都使用全国统一的计算机代码，保证了数据的有效整合和利用。
英国的全科医生每天接待的门诊患者大约在30人左右，每位患者的接诊时间平均要保证在15 min以上。据统计，上海市240家社区卫生服务中心2013年平均年门诊数为10 532人次[5]，按照每年250 d工作日计算，除去全科医生定期下社区开展家庭病床、出诊、健康咨询、健康讲座和外出参加培训的时间(通常为每周1～2 d，即便按照1 d来计算)，约共计48 d，上海的全科医生每天平均接待门诊患者约为52人，每位患者的接诊时间不超过10 min。随着分级诊疗政策的持续推进，社区卫生服务中心的门诊量还在逐年增加，患者接诊时间将被进一步压缩，在服务时间得不到充分保证的情况下，服务质量和患者满意度必然会受到影响。英国的全科医生是如何保证足够的服务时间呢？主要原因有以下两方面：
患者自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，患者个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。在NCD管理中，患者自我保健起到了80%的作用，由医生提供的专业医学保健只起20%的作用。在英国，全科医生对于自己管理的高血压和糖尿病患者，每年只要进行一次血压和血糖的测定，其余大部分时间的管理都是由患者自行完成的；而在国内，全科医生耗费了太多的时间和精力去应对大量NCD患者的日常诊疗工作，从而没有时间来开展更多专业、高效的工作。
英国的社区护士最初在社区范围内从事家访和护理工作，1970年以后，随着NCD患者的不断增多，护士逐渐加入到全科诊所中从事NCD护理工作。英国的社区护士实行分级管理，由低到高分别是：①健康助理：相当于实习护士，由诊所内的全科医生和高级别护士对其进行培训；②基础护士：在专科医院里进行过3年的专门训练，可以从事伤口护理、抽血等工作，参加戒烟指导、子宫检查、疫苗注射等专科培训；③专科护士：经过某一专业的再培训，有大学学历，可开具包括哮喘、心力衰竭、糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)的独立处方(每个课程6个月，可以选择每周或每个月在线培训)；④高级护士：有独立处方权，处方权限等同于全科医生。
英国的NCD患者除了自我管理以外，在全科诊所中接受的专业服务主要是由社区护士来完成的，社区护士根据各自的级别承担相应的管理职责。通过患者的自我管理和社区护士的分级管理，全科医生得以从繁忙的门诊工作中脱离出来，从而为NCD患者提供更加专业和高效的服务。
英国非常注重NCD管理的效果，他们不主张群体性的健康教育，他们认为个体化的健康教育将产生更好的效果。下面以英国的戒烟门诊为例进行说明，众所周知，在绝大多数的NCD中，吸烟都是一项重要的危险因素，所以戒烟管理对于NCD的防控至关重要。
英国的戒烟门诊也有大量的色彩鲜艳、内容丰富的戒烟健康宣教手册，给人留下深刻印象的是在他们的宣传工具中有一个纸质的"戒烟获益"转盘，随着转盘的转动，在转盘的正面，可以看到不同吸烟量的患者，在戒烟1 d、1周、1个月、1年、10年以后可以减少的经济开支是多少；在转盘的背面，可以看到患者在戒烟20 min、1 h、1 d、1周、1个月、1年、10年以后可以获得的健康改善是怎样的，这样的健康教育工具简便易懂，直观感受强烈，相信效果会非常好。
英国的戒烟门诊常规配置了一氧化碳含量测试仪，操作起来非常方便，患者只要在深呼吸后对着仪器吹气，就可以快速得出结果，方便社区护士及时了解患者吸烟情况和戒烟进展。在治疗方面，主要采用尼古丁替代疗法，所能够提供的治疗形式非常丰富，包括有补丁、口香糖、喷鼻、口腔条、药物，甚至电子烟等多种治疗手段。而在国内的戒烟门诊，更多的是和呼吸科门诊混杂在一起，以健康教育为主，在治疗方面能够提供的手段非常有限，戒烟药物也没有纳入医保用药的范围，大大削弱了戒烟管理的效果。
学习英国NCD管理经验，对照上海市的NCD管理工作，可以发现二者存在诸多差异，见表1。
英国和上海慢性非传染性疾病管理特点比较
英国和上海慢性非传染性疾病管理特点比较
| 管理特点 | 英国 | 上海 |
|---|---|---|
| 诊疗模式 | 严格地执行分级诊疗 | 自由就诊，无分级 |
| 技术能力 | 严格的培训以及考核 | 培养培训多样化，质量不一 |
| 信息平台 | 全国统一，功能齐全 | 区域自治，功能不全，碎片化 |
| 自我管理 | 患者主动，执行到位 | 患者被动，流于形式 |
| 护理人员 | 全程参与，分级管理 | 职责不清，能力不够 |
| 健康教育 | 个体教育，注重实效 | 群体教育，偏重形式 |
通过对比，我们认为国内可以在以下方面进一步开展相应的工作，从而持续有效推进NCD管理工作：
通过进一步深化和推广分级诊疗，引导更多的慢性病患者选择首诊到社区。全科医生队伍的建设是保证医疗服务质量的关键。然而随着医改的不断深化、分级诊疗制度的逐步建立，全科医生队伍总体数量相对不足、质量不高的问题依然突出。需要立足国情，借鉴国际经验，加强适应行业特点的全科医生培养制度建设[6]。
我国各级卫生部门已开办多年全科医师师资培训班，多为各地卫生部门、社会学术团体开设的短期培训班，无统一规范培训教材，授课教师资质亦无明确规定，培训效果缺乏保障[7]。我们可以通过丰富培训形式、强化实践操作、提升考核效果等手段切实提高全科医生的综合诊治能力。
要加快区域医疗卫生信息的整合与共享，逐步形成区域医疗中心、疾病预防控制中心(CDC)以及社区公共卫生服务资源的协同体系，为全科医生开展预约服务、双向转诊、健康教育等服务提供信息平台、提高工作效率[8]。同时，我们要在区域信息平台的基础上，加快区域内医疗机构的信息整合，统一信息编码，增加常见疾病诊疗指南、用药指导等实用内容，提高医生工作站操作的人性化和智能化，提高管理效率。
进一步加强家庭医生和社区护士的工作融合，让社区护士更多地参与到NCD患者的管理中来，指导患者提升自我管理的能力，帮助家庭医生从繁重琐碎的日常诊疗工作中解脱出来。
注重NCD管理的实际效果，丰富健康教育的内容，推广个体化教育的理念，改变以往的健康教育形式，在工作考核上侧重于结果性指标的考核，淡化过程性指标的考核。
英国在NCD管理方面取得了很好的成绩，有很多成功的经验可以供我们借鉴和实践，但由于两国在医药体制、传统文化、生活方式、就医理念等诸多方面还存在着很大的差异，所以我们不能把英国的管理模式简单地复制或者生搬硬套，而应该认真思考，结合实际合理开展相关工作，不断提升我们的管理水平和效率，真正成为社区百姓信任的健康守门人。
