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作为一名全科医师规范化培训学员，同时参加了全科医学专业在职研究生的学习，我有幸在导师所在机构北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心进行基层实践基地的轮转（简称"基层规培"），也正是通过"基层规培的窗口"，使我澄清了以往对全科医学的模糊观念，并对其有了全新的了解，发现了全科医学所蕴藏的独特魅力与巨大潜能，更加坚定了我从事全科医学工作的信心与方向。
入科之始，我对于全科医学的理解尚浅，仅停留在本科阶段学习的《全科医学概论》。为进一步加深对全科医学理论的了解，快速进入全科医生的角色状态，我的研究生导师推荐我阅读国际著名家庭医学专家Ian Renwick McWhinney教授撰写的《McWhinney's Textbook of Family Medicine》。这本书从家庭医学的起源、哲学和科学基础、诊疗范围，到医患沟通、临床方法、健康促进，再到各种临床问题的探索与实践，真实的临床实例更倾向于关注患者的患病体验，慢慢引导我从临床专科"以疾病为中心"转向社区全科诊疗的"精髓"，即"以人为中心"的模式。同时，我也意识到，全科医学不同于其他专科，有着一套独特的诊疗体系，这不仅奠定了我学习全科临床思维的基础，也点燃了我后续学习全科医学的动力与热情。
众所周知，社区的检查设备相对综合医院要少很多，因此作为全科医生手中的秘密武器——问病史和查体，就显得尤为重要。通过在中心几个月的学习，崭新的全科临床思维模式使我深受启发。
莱斯特评估包融入了"patient-centered"的RICE（R—Reason原因；I—Ideas想法；C—Concerns关注；E—Expect期待）问诊技巧。当在全科门诊接诊一位血糖升高的中年女性时，我主动了解患者的就诊原因、对自身患有糖尿病的看法、担心及对于医生所能帮助自己降糖的期待，问诊过程将"以人为中心"贯穿始终，从生物-心理-社会角度综合评估患者目前的健康问题，最后通过RAPRIOP（R—Reassurance and explanation安慰和解释担忧；A—Advice建议；P—Prescription处方；R—Referral转诊；I—Investigation进一步检查；O—Observation随访观察；P—Prevention预防）管理计划原则对患者进行社区管理，以医患共同决策为基础，先给予饮食、运动等非药物治疗及健康宣教，2周后患者血糖控制不佳，建议加用二甲双胍降糖治疗，并配合随访。
例如门诊接诊的一位为患者代取降尿酸药的家属，通过家属提供的病史可知：母亲为老年女性，右踝关节肿痛伴发热2 d，既往痛风病史5年，血尿酸波动于359~489 μmol/L，间断服用苯溴马隆药物治疗，近2年未定期复查尿酸水平。初步考虑：①痛风？②皮肤感染？③外伤？④接触性皮炎？进一步询问病史，患者症状发作前1 d有外出修脚病史，使用公共修脚工具，无刺激性物质接触史，无瘙痒，无趾指关节疼痛，近期否认食用海鲜等高嘌呤食物，否认踝部扭伤等外伤史，否认糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。此时，修正诊断为：①蜂窝织炎？②痛风？嘱家属次日携患者本人来中心就诊，查体右踝部肿胀，可见局部皮肤发红，与周围正常皮肤组织边界不清，压痛明显，触之皮温升高；外周血常规检查提示有感染迹象，血尿酸水平在正常范围。通过不断地询问病史，结合辅助检查验证和推翻假设，最终诊断确立为"右足蜂窝织炎"，给予头孢类抗菌药物静脉滴注后好转。
在社区轮转时，带教老师分享了一例反复胸闷、胸痛急性加重的年轻患者，既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，心电图提示轻度ST-T改变，查体腹型肥胖，超重，双上肢血压对称，肺脏、心脏及腹部查体均未见异常，双下肢无水肿，足背动脉搏动有力。作为全科医生，如何得出正确的诊断，可以运用Murtagh安全诊断策略：①首先想到的最可能的诊断是心绞痛等；②是否存在威胁生命的不可漏诊的严重疾病如，心肌梗死、主动脉夹层等；③是否存在易被忽略的疾病，如带状疱疹、反流性食管炎等；④是否存在7种假象如贫血、甲状腺疾病等；⑤患者是不是还有隐情没有说，如焦虑、抑郁等。综上，初步考虑不稳定性心绞痛（原因待查），然后转至上级医院行超声心动图等检查，最终考虑为"非梗阻型肥厚性心肌病"，归于胸痛症状常被遗漏的少见疾病当中。
由此可见，社区全科医生除了需要具备同上级医院医生同样扎实的"临床三基"（基础理论、基础知识和基本技能）水平，还需要掌握全科独特的诊疗思维，才能成为一位名副其实的全科医生。
全科教学不同于其他专科教学，需要具有较强全科医学理论和实践技能的老师才能做好带教。作为北京协和医院及首都医科大学等多家机构的基层教学基地，高碑店社区卫生服务中心十分重视教学活动。小讲课的内容以"SOAP病历书写"为经典课程，强化全科诊疗思维；以全科特色的基层实践技能为补充，注重全科岗位的技能训练；理论培训不拘泥于书本，而是"由老师引导，学员为主导"进行自由发言，并通过查阅文献或最新版指南补充知识的不足。教学查房则由全科学员进行病例汇报和重点查体，带教老师总结并提出讨论问题，邀请三甲医院专科医生进行点评，实施"全-专联合教学查房"，结合全科理念，解决患者实际存在的健康问题。例如病房收治了一位细菌性肺炎合并冠心病、阵发性心房颤动、应激性溃疡、血小板减少症和右下肢静脉血栓的高龄男性患者，是否抗凝为目前治疗的主要矛盾点，然而患者一般情况较差，卧床多年，家属联系到社区病房同意进行维持性治疗。因此，处理的重点从抗凝转变为营养支持治疗与疾病终末期的安宁疗护，返回家庭后又涉及家庭病床的管理，充分体现了全科以人为中心、以家庭为单位的连续性、协调性的全人管理优势。
此外，中心还开展了其他特色教学活动，如门诊视频带教、家庭访视、午间病例汇报及国外家庭医生的带教等。带教老师的教学形式推陈出新，教学内容追踪学术前沿，营造出浓厚的学术氛围，调动全科学员的积极性，取得了很好的教学效果，在基层实践基地掀起了一片"教学热"。
近年来，循证医学在许多综合医院的临床实践中被广泛应用。中心每月举办一次的"基于社区真实场景下的循证医学"全科病例讨论，围绕临床问题进行探讨，构建的临床问题来源为接诊、随访或转诊中发现的亟待解决的诊疗问题，包括背景问题与前景问题。发现前景问题可运用PICOS原则[3]（P—Population/Patients/Participants研究对象的类型、特征、所患疾病类型等；I—Intervention/Indicator干预措施/暴露因素；C—Comparison对照措施；O—Outcome结局指标；S—Study design研究设计），通过循证医学数据库查找临床证据，并综合分析最佳临床证据结合医患共同决策指导临床实践[4]。每次讨论都邀请三级甲等医院的专家莅临指导。例如一例甲状腺功能减退症合并心包积液、血脂异常的患者，化验CK升高，是否应用降脂药的问题。从研究证据出发，作为社区全科医生阅读原始研究证据难度较大，二次研究证据如《英国医学杂志》等循证指南也未能找到相应的个体化循证依据。此时，我们将目标转向基于临床诊疗经验的非研究证据，采纳专家建议：不用降脂药，因为患者CK升高明显，应用他汀类降脂药可加重激酶升高的风险，CK超过正常值的5倍，他汀类禁用。针对患者目前的情况应建议参考二次研究证据《成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017版）》[5]，首先用药控制TSH水平，待TSH改善，CK恢复至正常，再加用降脂药。连续随访1年，患者甲状腺功能恢复正常范围后加用了降脂药物，3个月后患者血脂降至正常。因此，对于常见疾病的诊疗，运用方便、快捷的循证医学工具，可不断提升全科诊疗能力，并为后续的学习打下了良好的基础。
社区中心虽小，也需要开展科研助力学科的发展。导师鼓励全科学员在临床多实践，要善于发现问题、思考问题、自主学习，查阅文献并总结问题。中心每个季度会举办"研究生例会"，导师带领学员共同学习CONSORT声明[6]、如何撰写和发表论文（How to write and publish a paper）等科研课程，遵循"以临床问题为出发点"的原则，引导学员寻找科研选题，谨记"科研基于临床，又高于临床，科研结果又服务于临床"的原则。比如我们参考中心既往科研申报项目实例《"健康小屋"体验式健康教育对高血压患者影响的研究》，针对"如何在社区门诊开展健康宣教"这一问题展开讨论，集思广益梳理科研框架，强化科研思维，加速青年全科医生的全方位成长。通过多次参与中心科研讨论会，我领略到以临床问题为建构的全科诊疗思维若能与现有的慢性病临床资源有效结合，利用好医疗大数据的优势，社区科研的秋天将硕果累累。
社区中心各位带教老师娴熟的临床技能和融洽的医患关系，使我看到优秀的全科医生确实与众不同，深受居民的欢迎。除承担日常的全科诊疗工作，带教老师还参与全科规范化培训带教和社区的科研活动，其中，多项与社区慢病治疗相关的研究获批首都卫生发展科研专项。如中心教学助理赵付英老师被授予"中国医师协会2019年度优秀全科医生"，多位全科骨干也曾赴新加坡、澳大利亚等地学习交流。优秀的带教老师为学员树立了新时代全科医生的榜样，在这种氛围的熏陶下，我也立志成为像他们那样的全科医生。通过不断自我强化学习能力，夯实全科临床技能，真正发挥全科医学的综合优势，就能更加有信心处理各类临床问题，成为本领强、素养高的基层百姓的"健康守门人"。
我由衷感谢高碑店社区卫生服务中心各位老师的带教，使我各个方面都得到了充分的锻炼，提升了岗位胜任力。国家卫生健康委员会高度重视全科医师规范化培训工作[7]，给予了全科学员在社区卫生服务中心的轮转机会，这使我更加意识到基层实践基地的轮转对于培养一名合格的全科医生的必要性。探出基层规培之窗，使我见证了全科医学的崭新风貌，领略了全科医生的独特魅力，如同一股清泉涌动着长久活力，好似一座矿山蕴藏着无限宝藏，更像一座高峰激励着青年全科医生不断攀登，砥砺前行。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
