通过介绍1例类风湿关节炎合并感染性关节炎患者的诊断、治疗及随访过程，以期增进全科医师对这两种疾病的认识，在全科医学实践中加强对患者的管理，以改善患者的预后及生命质量。
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患者女，54岁，农民。既往高血压病20年、糖尿病8年，未规律用药及检测，控制情况不详。因“多关节肿痛3年，左髋疼痛伴活动障碍3个月”于2017年9月8日就诊北京协和医院。
患者2014年9月出现双手近端指间（PIP）关节、掌指（MCP）关节、双腕关节及右侧膝关节肿痛，伴晨僵，诊为“类风湿关节炎（RA）”，予来氟米特10 mg/次、1次/d，肿痛略减轻，但逐渐出现部分PIP关节尺侧偏斜。2015年6月加用泼尼松5 mg/次、2次/d，柳氮磺吡啶1 g/次、2次/d，症状部分缓解，但新发左肘关节伸侧2 cm×2 cm质硬结节。否认发热、皮疹、口眼干、雷诺现象、口腔及外阴溃疡等表现。
关节肿痛是全科门诊的常见主诉，需要进行详细的鉴别诊断。该患者在诊断时需与哪些疾病进行鉴别？
本例患者，中年女性，多关节肿痛，需考虑RA、结缔组织病相关关节炎、骨关节炎等疾病。患者多关节肿痛伴晨僵，受累关节呈对称性，主要累及PIP、MCP、腕关节，为RA典型的受累关节，考虑RA可能性大；患者中年女性，为结缔组织病的好发人群，需考虑结缔组织病相关关节炎，但患者无其他系统受累的表现，待完善抗核抗体进一步评估；骨关节炎以远端指间（DIP）关节、PIP关节、膝关节受累为主，临床表现为关节软骨进行性消失，关节骨性增生、肥大，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、遗传等因素相关，关节劳损是骨关节炎的发病基础，患者为农民，需考虑骨关节炎的可能。
2017年6月患者仍有双手多关节肿痛伴晨僵，同时无诱因新发左侧髋关节持续剧痛，视觉模拟评分法（VAS）评分 7~8分，并强迫坐位、无法步行，无发热，治疗同前，症状逐渐加重，2017年9月就诊于我院门诊。查外周血常规：白细胞（WBC）计数 14.42×109/L，中性粒细胞比例0.89，血红蛋白（HGB） 72 g/L，血小板（PLT）计数 601×109/L；白蛋白 29~34 g/L， 余肝肾功大致正常；尿、便（-）；高敏C反应蛋白（hsCRP）269.55 mg/L，红细胞沉降率（ESR）113 mm/1 h，类风湿因子（RF）622.4 IU/ml，抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体519 U/ml，抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱（-），补体、免疫球蛋白正常；感染4项、结核杆菌T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）（-）；髋关节X线、CT示髋关节CT示左侧股骨头显示不清，髋臼骨质结构不清，周围软组织肿胀。查体：强迫坐位，心肺腹（-）。双手PIP、MCP、左腕关节轻度肿胀压痛，左肘关节伸侧面触及1.0 cm×1.5 cm大小质硬结节、活动度差，左侧肘关节伸直障碍。双手PIP5关节、左PIP3关节尺侧偏斜（图1）。左髋局部皮温不高、压痛明显，左下肢活动显著受限。
患者完善详尽的辅助检查后，其关节炎的诊断有什么考虑？
患者炎症指标显著增高、RA特异性抗体高滴度阳性，小剂量激素及改善病情抗风湿药（DMARDs）部分有效，逐渐出现类风湿关节炎典型的关节尺侧偏斜畸形、类风湿结节的表现。再结合患者典型的临床表现，至此，考虑患者RA诊断明确。
RA是一种慢性、全身性自身免疫病，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现，可发生于任何年龄，女性发病率较男性高2~3倍［1］。流行病学调查显示，RA发病率在0.5%~1.0%［2］， 中国大陆地区发病率为 0.42%，总患病人群约500万例［3］。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，典型临床表现包括关节肿胀及压痛、晨僵，随着病程的延长， 逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失［4］。RA同时为全身性疾病，在关节外可表现为类风湿结节、血管炎及肺、肾、心脏、神经系统、血液系统等多系统损害［2］。RA不仅造成患者身体机能、生命质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担［5］。
RA的治疗目标为积极控制炎症、达到疾病低活动度或疾病缓解，以减少骨破坏、保留关节功能。目前认为，DMARDs为RA治疗的“基石”，主要包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素等，其中MTX应作为RA治疗的首选用药；非甾体抗炎药（NSAIDs）由于起效迅速，通常按需应用进行止痛治疗；而糖皮质激素由于可以迅速缓解疼痛及关节僵直，通常作为关节炎急性发作时的“桥接治疗”。然而，长期应用NSAIDs和激素不仅不良反应较大而且不能改善疾病预后，因此宜短期应用至停药或予最小剂量，而主要依赖DMARDs控制病情［6, 7］。在治疗期间应注意监测DMARDs的不良反应，MTX常见的不良反应为胃肠道反应（食欲不振、恶心、呕吐等），少数出现骨髓抑制、溃疡性口腔炎、皮炎、脱发、肺间质损害、肝功能损害、生殖系统毒性，服用MTX过程中应同时补充叶酸以减轻药物不良反应；来氟米特主要不良反应为肝酶升高、一过性白细胞下降、脱发、皮疹、胃肠道反应、周围神经病变等，服药期间应定期查肝功能及白细胞水平；柳氮磺吡啶常见不良反应为过敏反应、消化道反应、骨髓抑制等，对磺胺类药物过敏患者禁用，用药期间增加饮水促进药物排泄；雷公藤总苷常见不良反应为生殖系统毒性、肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等。
患者考虑RA诊断明确，应如何进一步完善病情评估及制定治疗方案？
临床常用的RA疾病活动度评价指标包括28个关节的疾病活动度评分（DAS28）、简化的疾病活动度指标（SDAI）、临床疾病活动度指标（CDAI），通过压痛及肿胀关节数、炎症指标及医师与患者对病情评分等多方面综合评估［8］。目前多关节肿痛明显、炎症指标显著升高，DAS28评分6.7分，评估疾病活动度为高度活动。由于既往药物治疗欠规范、疾病控制不佳，需加强药物治疗。
入院后，予复方倍他米松注射液1支，肌肉注射迅速控制炎症，加用MTX 15 mg，每周1次，但出现严重的消化道症状导致其难以耐受，遂停用MTX，予来氟米特 20 mg/次、1次/d及雷公藤 20 mg/次、3次/d，泼尼松10 mg/次、1次/d并逐渐减量。患者双手、双腕关节肿痛好转、肘部皮下结节显著减小，但左髋疼痛无缓解，且仍有明显炎症指标明显升高，hsCRP 32.17 mg/L，ESR 66 mm/1 h。
患者加强了RA的治疗后，其他关节症状好转，但左髋关节仍存在严重症状，其原因是什么？
患者左髋关节症状与其他关节症状不平行，需考虑合并其他关节炎的可能。
进一步完善髋关节病变检查：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27（-）；血培养、骨髓培养、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）-DNA、结核菌素（PPD）试验（-）、布氏凝集试验（-）；血清蛋白电泳未见M蛋白。超声：左髋关节肌层内囊实性肿物。盆腔增强CT：左侧髋关节周围团块影，左侧股骨头结构显示不清。
患者表现为髋关节单关节病变，需与感染性关节炎、晶体性关节炎、肿瘤性疾病鉴别（实体肿瘤/血液系统肿瘤）。但由于患者左髋关节剧烈疼痛伴活动障碍，进展迅速，影像提示左髋关节骨质显著破坏、股骨颈迅速消失、周围软组织病变，范围超过关节累及盆腔、臀区（图2、3），伴血象升高、炎症指标显著升高，考虑感染性关节炎的可能性最大。感染性关节炎的易感因素包括年龄>80岁、糖尿病、RA、激素及免疫抑制剂应用、生物制剂、人工关节、近期接受过关节手术、皮肤感染及溃疡、静脉吸毒及酗酒、既往关节内糖皮质激素注射史，独立危险因素组合时将使患病风险显著增加［9］。复习病史，患者无明确外伤及全身感染的病史，但合并类风湿关节炎、DMARDs药物及激素应用、糖尿病等多个感染性关节炎的危险因素，因此高度提示感染性关节炎的诊断。
目前资料高度提示患者并发感染性关节炎，为了进一步明确诊断及下一步治疗，还需做哪些处理？
为了尽快明确病因，患者进行CT引导下髋关节穿刺术，术中局部张力高，穿刺出黄色脓性液体，细菌涂片示少量G+球菌，成对成链，考虑感染性关节炎诊断明确，加用万古霉素、头孢美唑抗感染治疗，同时进一步行左髋关节探查、清创术，术中见多处脓腔，引出大量暗黄色略浓稠脓性液体共500 ml（图4），可见股骨头结构完全破坏缺如、髋臼底中央约直径2.5 cm的骨缺损，其深面与盆腔相通，由于脓腔深大，周围软组织破坏显著，术后予持续负压封闭吸引。术后引流液培养示鲍曼不动杆菌，予头孢哌酮、阿米卡星、米诺环素治疗。
感染性关节炎是指由病原微生物感染引起的关节炎症，可造成关节毁损甚至死亡，而RA本身即是感染性关节炎的常见易感因素［10］， RA并发感染性关节炎的概率为正常人群的4~15倍［10］，在既往报道中，感染性关节炎并发RA发生率为0.68%［11, 12］。RA患者应用DMARDs及激素等治疗可能会造成免疫系统对病原体的免疫防御功能改变，这可能增加合并感染性关节炎的风险［6］；同时，免疫抑制药物的应用可能会掩盖全身发热、畏寒等全身炎症反应的症状， 因此无发热患者也不能排除感染性关节炎， 尤其要警惕结核等慢性感染。对于已经确诊RA的患者，如出现单关节炎明显加重，应警惕RA并发感染性关节炎，尤其是外周大关节如膝、髋关节［12］。
病原学是明确感染性关节炎的金标准， 一旦怀疑关节感染， 就应该尽快行关节穿刺抽液［13］，积极取得病原学证据， 以针对性地根据药敏指导抗感染治疗。此外， 影像学评估对于化脓性髋关节炎的诊断有一定帮助。CT能较好地显示髋关节周围软组织肿胀，增强扫描显示髋关节囊及髋关节周围滑液囊肿胀及环形强化；且CT能清晰显示小的髋臼及股骨头骨质破坏、坏死及增生等病变。MRI则对早期滑膜增厚、滑膜炎、关节囊肿胀及积液等早期病变有较好的显示作用，表现为长T1、长T2信号，同时，关节软骨变薄、中断、缺损、消失， 骨性关节面侵蚀破坏，表现为骨性关节面及关节面下骨髓T1WI低信号、T2WI高信号。由于MRI对组织分辨力高，因此对化脓性髋关节炎的病理细节显示明显优于CT，可以早期发现化脓性髋关节炎的病理生理改变，但是晚期骨质的变化则CT显示更为清楚［14, 15］。
在治疗方面，在抗感染的同时需加强局部关节清创、引流， 可帮助诊断及充分冲洗引流［10］。此外，应积极控制感染性关节炎的危险因素，如积极控制血糖、积极控制RA疾病活动度等，在RA病情稳定的前提下，尽可能减少DMARDs及激素等免疫抑制治疗的应用。在治疗过程中，注意维持关节功能、加强关节功能训练。
经过充分引流及抗感染治疗后，患者的症状得到控制。作为全科医生，为了帮助患者实现更好的预后，应从哪些方面对患者进行全面管理？
入院后对患者进行了积极的血糖管理：继续应用阿卡波糖、二甲双胍及胰岛素，入院后监测血糖：空腹14.3 mmol/L，三餐后12.2~14.6 mmol/L，遂调整胰岛素剂至空腹血糖5.6~6.8 mmol/L，餐后血糖6.6~10.7 mmol/L。血压管理方面，规律应用苯磺酸氨氯地平片，监测血压100~110/70~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。此外，由于患者左髋关节破坏严重，长期卧床、制动、疾病消耗可能带来肌容积及肌力下降、下肢深静脉血栓形成、局部关节挛缩甚至残疾等问题，对其进行了关节、肢体功能锻炼指导，包括减少卧床时间、增加静坐时间，逐步过渡至健侧肢体负重、站立；行健侧中等强度的抗阻训练，包括带动关节活动的等张训练等，而患侧肢体进行被动活动、不带动关节活动的等张训练；适当增加关节被动活动，保持功能位，减少关节挛缩的风险。同时，考虑到长期激素应用、围绝经期女性、长期卧床等因素可能引起骨质疏松等问题，也加强了补钙治疗。最终经过多科室共同努力，患者左髋关节创面逐渐缩小、症状好转，行左髋关节开放性损伤清创缝合术并保留引流管出院。
所有作者均声明不存在利益冲突
回顾3年的治疗过程，患者RA并未规律随诊，未规范应用DMARDs且长期应用激素，导致未能很好地控制疾病活动度，进一步造成了关节畸形，对其生活造成一定影响，同时增加了感染的风险；而感染性关节炎又限制了免疫抑制药物的应用，从而增加了RA病情控制的困难程度，因此两种疾病互相影响，需全面考虑、综合管理。此外，患者出现新发关节症状却并未及时就诊和处理，而合并的高血压、糖尿病等疾病，患者也并未规律治疗、监测及随诊。因此，对于这样的RA患者，全科医师进行长期的随访与管理十分重要：一方面，密切监测患者症状变化及疾病活动度，监测药物治疗效果及不良反应，如有药物不耐受或病情变化及时转诊至专科。另一方面，密切监测合并症及并发症，积极控制血压、血糖，以避免进一步损害。
通过诊治这样一例病情复杂的关节炎的患者，让我们体会到在患者长程的管理中，全科医生发挥着重要作用：一方面，全科医生可以对患者合并的多种慢性疾病进行积极的管理及用药指导，做到规范治疗、密切监测，以减少进一步并发症及合并症的发生；另一方面，通过定期随访，全科医生可及时发现患者新出现的问题并进行鉴别，必要时转诊至专科进一步诊治，及时治疗以改善预后。
