缺血性卒中是指脑部血液循环障碍导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧，导致脑血管供血区脑组织死亡。缺血性卒中是临床常见疾病之一，好发于中老年人群，且致残率与病死率均较高。中国每年新发卒中患者中约有70%~80%因为残疾不能独立生活^［1］。迄今为止，卒中的康复是经循证医学证实的降低致残率最有效的方法之一，是卒中组织化管理（卒中单元）中不可或缺的关键环节。系统评价已证实卒中单元至少能降低20%的卒中患者致死率和残疾率^［2］。中华医学会全科医学分会联合、组织专家团队，撰写了《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》，内容涵盖缺血性卒中的流行病学、病因和发病机制、诊断与转诊、急性期治疗、基层医疗卫生机构的卒中管理等，旨在提高基层医务人员对缺血性卒中的认识水平和诊疗能力^［3］。本文在此基础上进一步详细阐述缺血性卒中的康复治疗，包括康复目标和原则、康复评定和康复治疗三大方面。

卒中的康复目标是身体、活动、参与的全面康复，包含3个层面的含义：在身体水平上，改善运动感觉、言语吞咽、认知以及其他受损的功能；在活动水平上，提高患者的日常生活活动（activity of daily living，ADL）能力；在参与水平上，提高社会参与能力和患者的生命质量。

为达到上述目的，缺血性卒中的康复基本原则是：①早期开始康复治疗，早期康复的目的在于最大限度地保留患者尚存的功能，避免由于卧床制动或活动过少造成的废用综合征。一般来说，一旦患者的生命体征平稳、48 h内病情无进展后，即使意识障碍尚未恢复，康复治疗就应予以考虑并实施^［4］；②主动性康复，康复强调主动性和互动性，以最大限度提高康复效果；③个体化、阶段性康复训练，不同患者的功能障碍不同，同一患者的不同阶段康复的时间和强度亦有所不同，应根据具体情况制订合理的康复方案；④持续性康复，康复治疗需要较长期的坚持，只是治疗频度、训练强度在不同时期需要适当的调整；⑤加强ADL训练和社会职业康复。如上所述，神经康复的目标不仅是改善疾病所导致的功能障碍，还应最大限度地提高个体独立生活、学习、工作和参与社会的能力，以最终改善生命质量。

对卒中患者的功能状况进行全面、系统的评估是制订规范、合理的康复治疗方案的前提，康复医师应掌握不同评定量表的规范操作和临床意义。卒中常用的康复评定量表包括以下4个部分。

1. 神经功能评定量表：包括①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评估意识状态。②简明精神状况检查表（Mini-Mental Status Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、失语症检测量表、焦虑抑郁量表等评估认知、言语和精神心理状态。③改良Ashworth量表评估肌张力。④Brunnstrom量表和Fugl-Meyer量表评估运动功能。应该注意的是，缺血性卒中后的肢体瘫痪属于上运动神经元性瘫痪，它不仅存在随意运动的程度变化，而且有运动模式的异常。神经科临床常用的Lovett六级肌力评定只能提示瘫痪肢体肌力的变化，而不能说明卒中后运动模式的变化，所以在神经康复中，常采用Brunnstrom量表和Fugl-Meyer量表来评价上运动神经元性瘫痪肢体运动功能的变化。⑤饮水试验、纤维喉镜、吞咽造影检查等评估吞咽功能。⑥Fugl-Meyer平衡量表和Berg平衡量表等可评估平衡功能。此外，还有手的实用性判定评估手功能，Holden步行功能分级评估步行能力等，美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）也常用于缺血性卒中患者的早期综合神经功能评估。

2. 活动和参与评定量表：包括①基础性ADL量表，是评定患者为了独立生活而每日所必须进行的、最基本的、具有共同性的活动，常用Barthel指数（Barthel index，BI）和功能独立评定量表（Functional Independence Measure，FIM），后者包括运动和认知两方面的内容，较BI量表更为确切。②工具性ADL量表，评定患者在家庭和社区中的独立生活所需的较高级的技能，大多需借助工具进行，常用功能活动问卷（Functional Activities Questionnaire，FAQ）等。

3. 结局评定量表：改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）可评定卒中后患者的独立生活水平，BI和FIM量表也可作为结局评定量表之一。

4. 生命质量（Quality of Life，QOL）评定量表：用于评估卒中后患者的生存状况和生命质量，常采用问卷调查的形式，包括健康状况调查问卷（Short Form 36 Questionnaire，SF-36）、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL）等。

此外，国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，disability and health，ICF）亦在近年来逐渐应用于卒中患者的康复评估。ICF量表包括三大成分：身体结构和功能、活动和参与、环境因素^［5］。环境因素编码和记录个人因素可以使医生理解这些因素对个体功能的影响。脑卒中ICF核心分类量表可较全面地评价卒中患者的功能状态、生活和参与水平，以及环境因素的影响，而且该量表可以更好地体现“生物-心理-社会”的干预模式，评估结果更具有实用性，有助于提供更有效率的服务和开展更有效的康复^［6］。

在对缺血性卒中患者进行康复评定的过程中，尤其要注意对患者的全身状况进行全面评估，如营养状况，心肺功能，是否存在体位性低血压、下肢静脉血栓形成、肩关节半脱位和肩手综合征等并发症，血压、血糖、血脂等卒中危险因素的控制等。只有进行全面、精准的康复评定，才能更安全、更高效地开展有针对性的康复训练。

卒中康复需要具备一个专门的、相互协调的多学科专业团队，即卒中康复小组，其成员包括医师、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理医师、康复辅助装置设计师、营养师以及社会工作者等。患者本人及其家庭成员亦应被视为康复团队中重要的一分子。卒中康复小组可为患者提供康复评价、确定康复目标、制定康复治疗计划、预测预后及判断康复的影响因素、定期复评、制定出院计划及随访等相关工作。

卒中的康复是根据患者的具体功能障碍开展多种康复技术相结合的综合治疗过程，常用的康复治疗方法包括运动疗法、作业疗法、言语治疗、吞咽功能训练、认知和心理行为治疗、理化因子治疗、泌尿功能训练、矫形器的应用、药物疗法、中医中药疗法、康复护理以及教育、职业指导及训练等^{［7, 8］}。以下介绍缺血性卒中康复中常用的运动疗法和作业疗法。

1. 运动疗法：是指应用各种运动训练手段来治疗肢体功能障碍，矫正运动姿势异常的方法。包括传统运动疗法和神经生理学方法。

（1）传统运动疗法：如维持关节活动度、增强肌力和肌肉耐力、增强肌肉协调能力、平衡功能训练、步行能力训练、增强心肺功能训练等。

（2）神经生理学方法：又称神经发育疗法，是依据神经正常生理及发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动模式来完成日常生活动作。是主要针对中枢神经系统损伤引起的功能障碍的治疗方法，包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉促进疗法、Rood疗法等。

在卒中康复的实际运用过程中，以上各种康复治疗方法不能截然分开，它们之间是相互渗透的。应强调根据不同个体功能障碍特点进行有针对性的、优化组合的康复训练。在运动疗法中，有几个需要特别关注的关键点。

①良肢位的摆放。在缺血性卒中的早期，尤其要注意良肢位摆放的问题，因为保持患者床上以及坐位时的正确姿势关系到康复的成败，不良姿势会加重痉挛程度，甚至会造成关节挛缩的严重后果。良肢位的根本目的在于预防，也就是在早期痉挛没有出现的时候，把患者摆成一种“抗痉挛”体位，即对抗偏瘫的异常运动模式。当患者保持卧位姿势时，因患侧卧位强化患侧伸肌优势，可预防痉挛，且增加患肢感觉刺激，故鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位（因仰卧位强化伸肌优势，加重异常运动模式，且易引起骶尾部、足跟和外踝处压疮），避免半卧位（可引起对称性颈紧张性反射，增加上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式）。良肢位摆放的同时还应进行体位转移及关节活动度的训练，可预防坠积性肺炎、深静脉血栓形成和褥疮等并发症的发生。

②痉挛的处理。卒中后的肌痉挛非常多见，是影响患者运动功能恢复的重要因素之一。首先应去除引起痉挛的因素如疼痛、发热、膀胱和直肠充盈、心理因素等；其次要保持良肢位，即从急性期开始采取抗痉挛的良肢位，可使异常增高的肌张力得到抑制，并使肌肉保持一定的长度，以缓解肌痉挛。常用的局部缓解痉挛的手法包括被动牵拉、肌腱挤压、关节活动度训练、轻刷法和振动法等。缓慢的主、被动关节活动和痉挛肌肉的静力牵张是处理痉挛的最常用手法。此外，口服或局部药物治疗也是治疗痉挛的常用手段。口服药物包括替扎尼定、乙哌立松、巴氯芬等；局部肉毒毒素注射治疗是目前应用最为广泛和有效的局部神经阻滞方法。其他还可根据患者具体情况采用神经肌肉电刺激、肌电生物反馈、体外冲击波治疗、水疗等。鞘内注射巴氯芬和选择性脊髓后根切断术目前不作为常规的痉挛治疗手段。痉挛的治疗是阶梯式的，首先采用保守疗法，逐渐过渡到侵入式的疗法。

③肌力和步行能力训练。卒中早期即应开始进行肌力训练，可采用辅助主动运动、主动运动、抗阻训练和等速肌力训练等。同时可结合功能性电刺激治疗、肌电生物反馈疗法、运动想象等以提高瘫痪肢体的肌力。早期开始站立训练及步行训练有利于步行能力的恢复，包括抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练等，可以借助下肢康复机器人、减重装置、矫形器等辅助基本步行能力的恢复。应用综合步态分析对卒中偏瘫步态进行客观分析，是制订精细化的步行康复训练方案，提高步行康复质量的有效方法^［4］。

④感觉障碍的康复。感觉障碍特别是深感觉的障碍影响卒中患者的功能恢复，目前尚无统一的训练方法，一般多进行与运动功能训练相结合的深感觉及复合感觉功能的训练，如多感觉刺激法、Bobath法、Brunnstrom法、Rood法及PNF技术等，经皮电刺激和虚拟现实技术亦有利于感知觉功能的恢复。对于深、浅感觉完全消失或严重受损时，为避免患者受伤，应考虑使用代偿疗法，即充分利用视觉、听觉、护理等进行代偿。

2. 作业疗法：是将作业作为一种康复治疗的方式，从日常生活、娱乐休闲及社会交往等活动中有针对性地选择和设计一些作业活动，使患者在日常生活能力和独立性方面尽可能达到最高水平。因此，作业疗法是以提高ADL能力为目标的康复训练。

训练内容包括：① 运动与转移训练：如床上翻身、坐起训练，上、下床运动，室内、室外运动等；② 个人ADL训练：如饮食训练、更衣训练、用厕训练、个人卫生训练等；③ 家务活动和社会活动指导和训练；④职业康复训练和指导等。作业疗法可结合强制性运动疗法、虚拟现实技术、功能性电刺激、重复经颅磁刺激技术等方法来改善ADL能力。

此外，随着科学技术的发展，近年来也逐渐产生了一些神经康复的新技术，如强制性运动疗法、运动再学习方案、减重平板步行训练、反馈式功能性电刺激、重复经颅磁刺激、音乐治疗、康复机器人、运动想象、脑机接口、虚拟现实技术等。这些康复新技术均强调患者的主动参与和实时反馈，强调训练的实用性和趣味性，大大提高了卒中患者的康复效果。

总之，缺血性卒中的康复是改善卒中所致功能障碍和提高生命质量最有效的方法之一。在进行全面、规范的康复评定的基础上开展有针对性的康复治疗，有助于卒中患者的功能恢复。在康复治疗的过程中，应注意对相关危险因素和合并症的治疗与监控，同时也应重视患者及其家庭成员的心理问题，应让他们参与整个康复计划，这对患者的康复效果十分重要。