居泉沙雷菌（serratia fonticola）属沙雷菌属，近年其少见的人体感染与部分多重耐药已引起临床重视。恶性肿瘤合并居泉沙雷菌的报道罕见。2019年4月我院收治1例巨大腮腺恶性肿瘤合并居泉沙雷菌感染的病例。入院后根据药敏结果，选用哌拉西林钠舒巴坦钠静脉滴注，单次剂量3 g，每8小时1次抗感染治疗；联合局部伤口换药，每天2次。局部感染控制后手术治疗，患者术后恢复良好出院。术后2个月于当地医院行三维适型放射治疗，左侧术区+双侧颈部Ⅰ~Ⅴ区共放疗50 Gy。术后6个月复查，头颈部及全身无肿瘤复发。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女，55岁，因"左侧腮腺癌术后17个月，发现左耳下肿块10个月"于2019年4月24日收入湖南省肿瘤医院头颈外一科。患者17个月前于外院行左侧腮腺肿块切除，病理为分化差的涎腺导管癌，术后未在院进一步治疗，自行中药治疗，具体不详。入院前10个月左耳下再次出现肿块并逐渐增大，入院前1个月出现左侧上眼睑闭合不全、口角向右侧歪斜，肿块表面破溃流血、流脓等症状并逐渐加重，入院前1周左耳下肿块及周围面部、颈部皮肤出现明显疼痛。入院后体格检查：左侧腮腺区及上颈部巨大外生型肿块，大小约11 cm×8 cm×7 cm，质硬、固定，上界至左耳垂，耳垂受侵，瘤体与耳软骨之间有间隙存在，前界至下颌骨升支前缘，后界至乳突尖下方，下界至下颌角下方约2 cm，周围皮肤红肿，触痛阳性，皮温高，肿块表面皮肤变黑溃烂，流脓液、腥臭，张口约3 cm，左侧周围性面神经麻痹Ⅳ级（H-B分级），余未见明显异常。实验室检查，血常规：中性粒细胞绝对值7.56×109/L，淋巴细胞百分比9.70%，单核细胞百分比10.40%。超敏C反应蛋白107.8 mg/L。腮腺、颈部彩超示左侧腮腺区肿块，怀疑恶性肿瘤，左侧颈部Ⅴ区多个稍大淋巴结。腮腺及颈部CT示左侧腮腺区巨大肿块合并感染，并左侧咀嚼肌受侵，双颈部、左侧颌下淋巴结增大。伤口脓液培养为居泉沙雷菌，药敏显示对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林等抗生素敏感。选用哌拉西林钠舒巴坦钠静脉滴注，3 g每次，每8小时1次抗感染治疗；联合局部伤口换药，每天2次。经6 d术前治疗，肿块无溢脓，周围皮肤红肿较前好转，压痛减轻，局部感染明显控制，考虑由于肿瘤存在，感染无法完全消除。
于2019年4月30日行左侧腮腺癌联合根治+游离右侧股前外侧皮瓣修补+左侧耳廓畸形矫正+右侧股外侧皮肤拉拢缝合术。术中先行左颈部Ⅰ~Ⅴ区淋巴清扫，再行腮腺肿瘤扩大切除，于咬肌前缘从外周向内分离出面神经分支，离断咬肌，切除耳廓下端部分皮肤，离断胸锁乳突肌近乳突端1/3，离断二腹肌后腹，距茎乳孔约1 cm切断面神经主干，将左侧腮腺肿瘤、全部咬肌、面部皮肤及耳廓下方皮肤连颈淋巴清扫大块一并完整地切除（图1）。清洗检查创面后行右侧股前外侧皮瓣修复缺损，游离皮瓣微血管吻合，其中1套血管端端吻合于甲状腺上动脉与面总静脉，另1套血管端端吻合于颈横动脉与锁骨下静脉分支，并同期运用游离股前外侧皮瓣运动神经的分支修复面神经，其中股神经分支近端与面神经主干端端吻合，远端走形于肌肉的分支与面神经颧支、颊支端端吻合（图2）。术后病理结果：（1）分化较差的涎腺导管癌，肿瘤大小约10 cm×8 cm×6 cm，可疑脉管内癌栓；（2）（前上、前下、上、耳前皮肤、茎乳孔、耳垂下皮肤切缘）均未见癌累及；（3）左颈淋巴结：（Ⅰ~Ⅱ区）5枚、（Ⅲ区）3枚、（Ⅳ区）9枚、（Ⅴ区）7枚均未见癌转移，左侧颌下腺未见癌转移（图3）。术后哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗、前列地尔抗血小板聚集、低分子肝素抗凝及对症支持治疗。患者恢复良好，于2019年5月7日出院。
术后4周患者一般情况可，修补的皮瓣生长良好，术区、颈部未见异常，左侧周围性面神经麻痹存在，张口度约4 cm，较术前张口度稍增大。术后第8周，患者至当地医院行三维适型放射治疗，左侧术区+双侧颈部Ⅰ~Ⅴ区共放疗50 Gy。术后6个月复查，患者一般情况良好，修补皮瓣生长良好，术区无复发，无颈部及全身转移，颈部彩超、腮腺及颈部CT、胸部X线、腹部彩超均未见异常，左侧周围性面神经麻痹（Ⅳ级）存在，张口度约4 cm（图4）。
居泉沙雷菌是沙雷菌属的一种，属少见的肠道正常寄居革兰阴性菌，为弱毒力机会致病菌，具有复合肠杆科一般性状，但相较于普通沙雷菌不同点在于不产生脱氧核糖核酸酶及明胶酶，常见于伤口渗液中[1,2]。机体免疫功能低下时，可引起腹泻或肠道外多重感染[3]。国内外关于居泉沙雷菌致各系统感染的报道较少见，国外报道可见于呼吸系统、伤口渗出或脓肿，而国内见于腹腔感染、脓毒血症及其所致腹泻性疾病等[2,3,4,5,6,7,8,9,10]。居泉沙雷菌具有一定耐药性，如对头孢菌素、氨基糖苷类耐药率高，但对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南的耐药率较低[11]。根据药敏指导的抗生素治疗，大多数均能有效控制感染，但也有难治性病例，如Gorret等[1]报道的难治性病例表现为反复性、顽固性膝关节腔感染达6个月，经过抗居泉沙雷菌治疗后40 d痊愈。韩永全等[8]报道的居泉沙雷菌致颅内手术后的感染，术后治疗时间长42 d。
本例为中-老年妇女，恶性肿瘤病程较长，机体免疫力较常人低下，巨大肿瘤瘤体坏死并皮肤破溃伴面瘫，存在多种易感因素，使得条件致病菌和恶性肿瘤在快速增大过程中相互作用，使肿瘤局部炎性反应加重、流脓、周围皮肤皮温升高、红肿、压痛，但此例与常见革兰阴性菌感染有所不同，患者局部感染严重，但血象改变不典型，体温正常，无发热、寒战等全身感染症状。尽管术前感染严重，但经过6 d每天2次的伤口双氧水冲洗换药及敏感抗生素抗感染治疗，感染明显控制，完成了腮腺癌扩大切除加游离股前外侧皮瓣修复手术，术后第7天患者顺利出院。患者为Ⅳ期（T4N0M0）腮腺癌，术前已发生左侧面神经完全麻痹（Ⅴ级），神经功能预后差。术中虽然行面神经重建，但术后6个月随访，患者左侧周围性面神经麻痹仍然存在，神经功能恢复有限。
头颈部位特殊，呼吸道、消化道、颅内等器官交集于头颈部，有多种致病菌定植，同时肿瘤发生部位新生血管多，一旦严重感染易于播散，将影响到手术的实施及术后恢复。所以需要提高常见致病菌与少见条件致病菌的认识，积累临床经验，亦需要重视其感染途径、自然病程及敏感抗生素等，减少患者的身心痛苦和经济负担。
综上所述，本例巨大腮腺癌合并居泉沙雷菌感染有以下特点：（1）患者长达1年多的病程使抵抗力低下；（2）巨大的肿瘤和居泉沙雷菌相互作用，加快肿瘤的生长和感染；（3）虽然局部感染严重，但全身感染症状较轻；（4）局部双氧水冲洗+伤口换药联合敏感抗生素静脉治疗，感染控制的效果明显；（5）根治切除了肿瘤，消除细菌滋生环境，彻底控制居泉沙雷菌感染；（6）运用合适的组织瓣修复面部组织缺损，加快伤口愈合，便于术后放疗，有效治疗癌症。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
