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血小板无力症又称Glanzmann病(glanzmann thrombasthenia，GT)，是一种罕见的常染色体隐形遗传性疾病，特点是血小板膜糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa复合物(αⅡbβ3或CD41/CD61)存在质或量的先天性缺陷，导致血小板聚集功能障碍和血块退缩不良。颅内出血较为少见，出血量大者需要手术治疗[1]。苏州大学附属第二医院神经外科收治1例轻微外伤后发生亚急性硬膜下血肿的青年患者，现将治疗经过结合文献复习报道如下。
患者男性，24岁，因"头碰伤伴头晕2周，头痛呕吐2 d"于2017年1月1日就诊于苏州大学附属第二医院神经外科。患者2周前头部不慎碰撞静止车门，当时感头痛、头晕，未进一步就治；之后头晕症状持续加重，伴有恶心、呕吐症状。体检：神志清楚，问答切题，双瞳孔等大等圆，对光反射均灵敏，四肢肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理征未引出。头颅CT平扫见右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，量约100 mL，中线左偏15 mm。术前检查发现血小板计数正常但血小板聚集试验(platelet agglutination test，PAgT)中二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)-1 min、ADP-3 min、ADP-5 min、ADP-MAX出现了明显下降。初诊为GT伴颅内出血，进一步行流式细胞术血小板膜糖蛋白检测显示GPⅢa荧光强度明显低于正常人，可确诊。患者颅内出血量较大，CT动态复查显示颅内血肿量持续增加，颅高压加重，需手术治疗，予术前分次输注血小板共6单位，复查血小板聚集功能恢复正常(图1)，随后行神经内镜锁孔手术清除血肿，术中见均匀一致不含血凝块的陈旧液化不凝血，清除血肿量约110 mL，术后CT显示血肿完全清除，其占位效应完全缓解(图2)。患者临床症状完全消失，术后第1天手术切口出现渗血明显，继续输注3单位的血小板后切口渗血停止。术后14 d复诊无神经功能缺损，影像学检查提示无再出血。外周血标本基因检测结果发现ITGA2B、RUNX1均出现错义突变。患者术后随访9个月，多次复查头颅CT未见血肿复发，重新检测血小板聚集功能异常，表明患者颅内出血已治愈，但血小板无力症未根治。
Comparison of platelet aggregation test detection before and after treatment
A：入院时；B：血小板输注治疗后；C：术后1个月复查时；D：术后9个月复查时；ADP：二磷酸腺苷
Comparison of platelet aggregation test detection before and after treatment
CT images of the patient before and after surgery
A：术前，可见大量硬膜下血肿；B：术后，血肿已被清除
CT images of the patient before and after surgery
血小板无力症于1918年由Glanzmann首先报道，是一种遗传性出血病[2,3]。早期实验室研究显示，血小板计数和血涂片血小板数量和形态正常，但血涂片上可见血小板散在不聚，出血时间明显延长；进一步行血小板聚集试验，如出现胶原肾上腺素及凝血酶诱导的血小板聚集缺如则可诊断该病。流式细胞术血小板膜糖蛋白检测血小板GPⅡb/Ⅲa减少、缺乏或结构异常是确诊该病的金标准。基因检测有助于将该疾病临床分型精准到分子分型。目前研究表明GPⅡb/Ⅲa分别由ITGA2B和ITGB3基因单独编码，但均定位于17q21~32[4,5]。其突变类型包括基因缺失、插入、倒置、剪接位点突变及无义突变、错义突变、移码突变等，罕见大的基因缺失，最常见的是错义突变。该患者的ITGA2B、RUNX1基因分别在第25号外显子(chr17:42453232；c.2570G>T；杂合)和第18号外显子(chr17:42457166；c.1796G>A；杂合)出现了错义突变。
根据GPⅡb/Ⅲa量减少的程度或质的异常，GT可分为3型[6]：Ⅰ型GT占大多数(78%)，该型血小板GPⅡb/Ⅲa低于正常水平的5%，活化的血小板不能结合纤维蛋白原，血小板α颗粒纤维蛋白原含量明显减少，血块缺乏收缩反应。Ⅱ型GT(占14%)，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa水平为正常值的10%~20%，活化的血小板结合少量的纤维蛋白原，血块收缩不良。Ⅲ型GT又称变异型GT(占8%)，血小板表面GPⅡb/Ⅲa水平为正常值的50%~100%，但活化的血小板不结合或仅结合少量的纤维蛋白原，血块收缩可以从缺乏到正常，此类患者症状个体差异较大，血小板纤维蛋白原浓度及血块退缩可从正常到缺如，出血症状也有重有轻[7]。
本病自发性出血罕见，多在创伤、手术及分娩后引起严重出血[2,3]。当出血不易控制时，可以进行血小板输注直至出血完全停止[8]。在行外科手术时，应常规输注血小板[9]。需要指出的是，由于GT的病因复杂，单纯围手术期输注血小板往往不能将血小板水平长时间维持至正常范围，需要治疗原发病，否则当患者血小板计数再次处于较低水平时，可能导致自发性脑出血等疾病的复发，仍无法改变远期预后。骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)仍是目前唯一可能治愈GT的方法[10]。本例患者在术前行分次输注血小板共6个单位，暂时纠正了血小板聚集功能(术后1个月重新检测血小板聚集功能异常)，为术中清除血肿及完善止血奠定良好的基础。建议输注去除白细胞的ABO血型及人类白细胞抗原配型一致的单采血小板，以防止发生同种免疫反应而使血小板输注无效[2,3]。但是血小板输注也增加了不良反应，包括病毒传播的风险，偏远地区对于血小板的获得也是问题之一。
综上所述，GT非常少见，该类患者合并外伤时往往需要急救处理。血小板输注是GT患者的一线治疗手段，也为择期手术提供了保障，但不包含对血小板存在同种免疫反应的患者。BMT目前是唯一可能治愈GT的方法。
