探讨骨盆肿瘤的切除、重建方法及其疗效。
回顾性分析2005年1月至2015年9月收治的27例骨盆肿瘤行保肢手术治疗患者的临床资料。其中男性15例，女性12例，年龄12~78岁。良性肿瘤10例，交界性肿瘤1例，恶性肿瘤14例，转移瘤2例。按Enneking骨盆肿瘤分区：Ⅰ区14例，Ⅱ区2例，Ⅲ区6例，Ⅰ+Ⅱ区2例，Ⅱ+Ⅲ区1例，Ⅰ+Ⅳ区2例。术式选择：良性者行切刮术，必要时植骨或骨水泥填充内固定；交界及恶性者扩大切除，骨盆环连续性破坏或累及髋臼者行重建，部分行姑息性手术。术后随访4~125个月。
无围术期患者死亡。随访期内10例良性肿瘤患者中复发1例（10.0%）；17例交界及恶性肿瘤患者中死亡8例（47.1%），其中因局部复发死亡5例（29.4%），死于肺转移灶2例（11.8%），死于原发病1例（5.9%）；按Kaplan-Meier法计算1年生存率75.6%，2年生存率61.9%，3年及5年生存率均为43.3%。行Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ区肿瘤切除重建者术后基本的下肢功能恢复，行Ⅱ区切除重建者术后需借助单拐行走。
根据骨盆肿瘤的性质及所在区域选择合理的术式有助于患者获得更好的疗效，骨盆肿瘤切除及重建方式应尽量个体化。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
骨盆肿瘤分为原发性肿瘤与转移瘤，临床上后者较为多见。骨盆转移瘤占全身骨转移性肿瘤的18.72%，多见于乳腺癌、肾癌、前列腺癌、肺癌的骨转移[1]。骨盆原发性肿瘤约占全身原发性骨肿瘤的10%~15%，多见于软骨肉瘤、骨肉瘤和神经源性肿瘤等恶性肿瘤[2]。骨盆肿瘤的治疗以外科手术切除为主。但由于局部生理、解剖结构复杂以及多数骨盆肿瘤尤其是恶性肿瘤不易早期发现、早期诊断，往往就诊时因肿物巨大等因素导致治疗困难。我们回顾性分析了27例骨盆骨肿瘤及侵及骨盆骨的软组织肉瘤并行保肢手术治疗患者的临床资料，现报道如下。
收集2005年1月至2015年9月在我院行保肢手术治疗的骨盆肿瘤患者27例。男性15例，女性12例；年龄12~78岁，中位年龄46岁。良性肿瘤10例，交界性肿瘤1例，恶性肿瘤14例，转移瘤2例。病理分类：骨软骨瘤8例，单纯骨囊肿1例，动脉瘤样骨囊肿1例，侵袭性骨巨细胞瘤1例，软骨肉瘤9例，恶性骨巨细胞瘤1例，滑膜肉瘤2例，血管扩张型骨肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，肺腺癌转移瘤1例，肾透明细胞癌转移瘤1例，其中3例曾于外院接受手术后复发就诊。按Enneking骨盆肿瘤分区[3]，良性者：Ⅰ区4例，Ⅲ区4例，Ⅰ+Ⅱ区1例，Ⅰ+Ⅳ区1例；恶性者：Ⅰ区10例，Ⅱ区2例，Ⅲ区2例，Ⅰ+Ⅱ区1例，Ⅱ+Ⅲ区1例，Ⅰ+Ⅳ区1例。所有患者均行X线、CT及磁共振成像（MRI）扫描辅助诊断，19例通过术前穿刺或切开活组织检查明确肿瘤的性质。
良性肿瘤表浅能触及者，选择经肿瘤表面的切口；交界性、恶性肿瘤及位置较深者，根据肿瘤部位及手术方式选择。前方切口由髂嵴沿髂骨翼经过髂前上棘，沿腹股沟韧带达耻骨联合，再沿耻骨下支转向后方至坐骨结节；后方切口由骶髂关节或髂后下棘沿髂缘至髂嵴或至坐骨结节；外侧切口由髂嵴向大转子后方至大腿中上1/3交界处。必要时采用联合切口或加做辅助切口，要考虑到活组织检查通道的切除。
除术前行数字减影血管造影（DSA）栓塞相关血管外，若载瘤动脉不明显或栓塞效果不佳，为了减少术中出血在术中直视下结扎髂内动脉。术中出血较多者及时输血并补足血容量。
良性肿瘤：8例骨软骨瘤均采用瘤体切除术；1例单纯性骨囊肿采用病灶刮除瘤腔灭活植骨术；1例动脉瘤样骨囊肿采用病灶刮除瘤腔灭活骨水泥填充钢板内固定术。交界及恶性肿瘤：8例单纯Ⅰ区患者中，5例行髂骨翼切除+链条板骨水泥或椎弓根钉、棒重建术，3例行髂骨扩大切除术，骨盆环连续性未破坏未重建；2例单纯Ⅱ区患者中，1例行扩大切除人工半骨盆假体重建术，1例行病灶刮除植骨术；2例单纯Ⅲ区患者中，1例行扩大切除术，1例行扩大切除取髂骨及链条板重建术；1例Ⅰ+Ⅱ区患者行病灶刮除瘤腔灭活骨水泥克氏针内固定的姑息性手术；1例Ⅱ+Ⅲ区患者行扩大切除人工半骨盆假体重建术；1例Ⅰ+Ⅳ区患者行扩大切除椎弓根钉、棒重建术。2例Ⅰ区转移瘤患者均行病灶刮除骨水泥填充姑息性手术。术中注意保护重要器官、血管及神经，保护皮瓣血运，轻柔操作以减少副损伤，严密止血。
术后2年内每3个月门诊随访1次，复查局部及胸部X线片，如有疑问加做CT或MRI，2年后每半年随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括局部复发、远处转移以及肢体功能状况，肢体功能采用国际保肢学会（ISOLS）评分[4]进行评价。
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，生存率的计算采用Kaplan-Meier法。
27例患者术中肿瘤大小与术前影像学资料基本相符，均按术前拟订方案实施手术，无围手术期死亡病例。术后患者症状均不同程度缓解。术后发生伤口并发症1例，局部伤口哆开3 cm，用敷贴拉拢后愈合；大腿前侧感觉麻木3例，给予营养神经治疗后好转。
术后随访4~125个月，平均39.6个月。随访期间10例良性肿瘤患者中，8例骨软骨瘤均采用瘤体切除术（1例典型病例手术前后X线检查结果见图1）；1例复发者为Ⅰ+Ⅱ区动脉瘤样骨囊肿，行病灶刮除瘤腔灭活骨水泥填充钢板内固定术后4个月复发（图2），于外院进一步治疗。17例交界及恶性肿瘤患者中，5例局部复发，其中1例为Ⅱ区软骨肉瘤，行病灶刮除植骨术，于术后30个月局部复发，36个月死亡，可能未达到安全外科边界；1例Ⅱ+Ⅲ区恶性骨巨细胞瘤行扩大切除人工半骨盆假体重建术，于术后6个月复发，9个月死亡，可能与肿瘤巨大行瘤内操作有关（图3）；1例Ⅲ区软骨肉瘤行扩大切除术，于术后18个月复发，24个月死亡，可能与切缘距髋臼内侧壁较近有关；1例Ⅰ区滑膜肉瘤行扩大切除钉、棒重建术，于术后8个月复发，12个月死亡，可能因髋臼上缘未能获得安全外科边界；1例Ⅰ区滑膜肉瘤行扩大切除术，于术后5个月复发，12个月死亡，可能与术中肿物内操作有关。8例死亡，除上述5例外，1例软骨肉瘤于术后30个月出现广泛肺转移而死亡；1例软骨肉瘤入院已出现肺转移，术后4个月肺转移灶未能控制而死亡；1例Ⅰ区转移瘤于术后24个月死于肺癌。
1A：术前；1B：病灶切除术后
2A：术前X线见累及Ⅰ+Ⅱ区；2B：病灶刮除瘤腔灭活骨水泥填充内固定术后X线片；2C：术后4个月局部复发X线片
3A、3B：术前X线及CT三维重建示累及Ⅱ区；3C：扩大切除人工半骨盆假体重建术后X线片
因患者年龄、肿瘤性质及手术方式的不同，所有患者在术后3个月内不同程度的恢复行走功能。单纯Ⅰ区及Ⅰ+Ⅳ区肿瘤16例，手术未破坏骨盆环连续性共10例，术后髋关节及患肢功能良好；骨盆环连续性破坏行重建术6例，经适当功能锻炼后髋关节及患肢功能基本正常。1例术后随访第27个月出现钉棒断裂，经翻修术后恢复行走功能（图4）。涉及Ⅱ区肿瘤5例，1例行病灶刮除植骨术，术后3个月可借助单拐行走，髋关节保留基本活动度；2例行病灶刮除骨水泥填充，其中1例患者术后3个月可借助单拐行走，髋关节保留基本活动度，术后7个月患肢负重时出现较严重的疼痛，需借助双拐行走，另1例患者髋关节及患肢功能基本正常；2例行半骨盆假体重建患者术后随访期内未出现髋关节脱位，未出现假体断裂及松动，髋关节保留一定的活动度，术后3个月可借助单拐行走。ISOLS评分18~29分。单纯累及Ⅲ区肿瘤6例，其中4例骨盆环连续性未破坏，术后髋关节及患肢功能良好；2例骨盆环连续性破坏，其中1例未重建，髋关节活动度较好，1例行重建术，术后3个月行走功能基本恢复，术后6个月链条板断裂，但仍保留较好的活动功能。
4A：术前X线片见累及Ⅰ+Ⅳ区；4B：Ⅰ+Ⅳ区扩大切除椎弓根钉棒重建术后X线片；4C：术后27月连接棒断裂X线片；4D：翻修术后X线片
10例良性患者随访期内9例无瘤生存，1例带瘤生存；17例交界性及恶性肿瘤患者随访4~65个月，平均27.1个月，至随访截止时间，8例死亡，9例生存，生存者在随访期内均未出现局部复发及远处转移。1年生存率为75.6%，2年生存率为61.9%，3年及5年生存率均为43.3%（图5）。
对于骨盆良性肿瘤，切刮术可以收获较好的肿瘤学效果及功能学效果。对于恶性肿瘤，往往就诊时肿瘤已经发展了相当长的时间，而肿瘤巨大、术中出血多、局部解剖结构复杂等因素使得手术难度及风险增高。在20世纪80年代前，半骨盆截肢术是骨盆恶性肿瘤的主要治疗方式。自1978年Steel[5]首次报道内半骨盆切除+股骨头旷置术为主的保肢治疗方法以来，随着影像学技术、外科学技术、生物工程技术、血管栓塞技术等的创新，保肢治疗已经更多的应用于临床。半骨盆截肢术理论上虽然可以达到安全的肿瘤边界，但患者所承受的心理压力巨大，面对肢体残缺所引起的恐慌使其拒绝接受治疗，尤其对于年轻患者。保肢术的开展及应用为这些患者带来希望，但增加了手术难度，不易达到安全的外科边界。有研究报道，结合放、化疗的重建保肢手术与半骨盆截肢术相比，患者5年生存率差异无统计学意义，但功能上却明显优于后者，因此重建保肢手术日益增多[6,7,8,9]。
骨盆肿瘤的外科治疗分为保肢治疗及截肢治疗，如何准确地选择适应证，尚未形成明确共识。保肢手术可分为治疗性切除及姑息性切除。治疗性切除常采用部分半骨盆切除重建术，郭卫[10]134认为其适用于：切除肿瘤可以达到类似于半骨盆截肢术所能达到的安全外科边界；切除及重建后肢体保留合理的功能；患者全身状况适合，有一定的预期寿命。禁忌证：保肢切除术后复发无法再次切除，或切除后患者收益较小；病灶侵犯周围软组织广泛，侵入大腿及坐骨神经；患者全身状况不能耐受，预期寿命短暂。对于此术式禁忌证者，我们根据患者情况及肿瘤组织学及部位选择半骨盆截肢术或姑息性手术。O'Connor和Sim[11]通过对60例骨盆肿瘤患者治疗的随访研究，认为通过对3个重要解剖结构即坐骨神经、股神经血管束以及髋关节（或髋臼区）进行评估，如果部分半骨盆切除术安全外科边界的获得需要切除上述两个或以上的结构，则应放弃保肢治疗，选择半骨盆截肢术。
多数学者选择切刮术，对于累及Ⅱ区的良性肿瘤切刮后行全髋关节置换。本组10例良性患者中，随访期内1例Ⅰ+Ⅱ区动脉瘤样骨囊肿术后复发。对于动脉瘤样骨囊肿的外科治疗，临床上有局部刮除联合植骨或骨水泥填充术和扩大切除术。Gibbs等[12]通过对40例动脉瘤样骨囊肿行刮除术（34例）及行扩大切除术（6例）患者的随访，发现行病灶刮除术的患者中有4例复发（12%），而扩大切除术患者均未复发。由于动脉瘤样骨囊肿多数发生于干骺端或邻近生长板，邻近关节处，并且此病多发于青少年，若采用扩大切除术或过于追求刮除深度势必会破坏关节软骨以及生长板，因此多数学者倾向于病灶刮除术而非扩大切除术，但这无疑会有一定的局部复发风险[13,14]。本组1例患者12岁，病灶累及Ⅰ+Ⅱ区并接近髋臼上缘，考虑到其长期生存及髋关节的功能情况，未行全髋关节置换，其术后复发可能与病灶刮除后髋臼上缘肿瘤残留有关。
原则是首先要保证安全外科边界下完整切除肿瘤，才能考虑功能重建，如行重建，尽量选择简单的重建方法[15]。本组交界性及恶性肿瘤患者除姑息性术式外，均遵循此原则，尽管以恶性度不高的软骨肉瘤为主，5例复发者中有3例因未达到安全外科边界以及2例瘤内操作而导致术后复发、死亡，提示安全的外科边界是手术成功的保障，如果不能保证安全的外科边界，不要强求行保肢手术。重建的方式很多，如钉棒重建、骨水泥链条板重建、瘤骨灭活再植、异体骨移植、自体骨植骨、人工半骨盆假体置换、关节成形等，各有优缺点。本组病例根据切除区域选择不同的重建方法。
切除Ⅰ区后行钉棒系统重建的4例在随访期内未见钉棒系统松动及断裂，在Ⅰ+Ⅳ区切除后行钉棒系统重建的1例于术后27个月剧烈运动后出现内植物断裂。相对于Ⅰ区切除，若肿瘤累及Ⅰ+Ⅳ区后需切除同侧骶髂关节。而骶髂关节对骨盆环稳定性具有重要作用，对于骶髂关节的重建，有学者指出可联合钉棒系统及自体带血管蒂的腓骨移植，此种方式不仅在近期可保持相对的稳定，同时当腓骨与切除骨端融合后，可提供更坚强的稳定性[10]167，虽然重建方式较为复杂，但可能会减少远期内植物松动及断裂的并发症。
涉及Ⅱ区重建者采用组配式人工半骨盆假体，优点在于术中可以根据局部缺损大小以及肿瘤及软组织的情况灵活选择假体的大小及形状，术中便于组装，可以更好地达到安全切除边界，更好地适应周围软组织，这一点是定制型半骨盆假体无法比拟的。同时，此假体固定后肢体力量的传导是垂直性应力而非剪切力，术后局部稳定性高，便于患者早期下地活动，但其远期稳定性需要进一步的研究证实[10]191。Lin等[16]将组配式人工半骨盆假体应用于28例髋臼区肿瘤切除术后的重建，随访时间平均30个月，15例患者无瘤生存，3年总体生存率67.1%，国际骨与软组织肿瘤协会（MTST）评分平均60分。本组病例中采用此重建术2例，随访期内未见假体松动或断裂，术后2个月可借助单拐行走。ISOLS评分为18和20分。郭卫等[15]亦指出，术后站立时于健侧拄手杖可减少对患髋的压力，对保护再造的骨盆连续性和髋关节很有必要。
涉及Ⅲ区重建者局部软组织均仔细缝合，采用植骨及钢板内固定重建1例，骨盆环未予重建1例。重建者术后6个月发现钢板断裂，髋关节及下肢功能良好，未出现明显的功能下降。2例均未出现盆腔疝等盆腹腔并发症。
对于全身状况差、年龄大、估计术后生存期有限、切除重建手术风险高的患者，尤其对于累及Ⅱ区的肿瘤，可以选择局部病灶刮除骨水泥填充的姑息性手术方法。本组1例Ⅰ+Ⅱ区骨肉瘤患者78岁，行病灶刮除骨水泥填充术克氏针固定，术后随访10个月，髋关节保留了基本的功能，可以借助单拐行走，疼痛感明显减轻，生命质量较前明显提高，至末次随访未见肿瘤复发及转移。同样对于骨转移瘤的患者，为了减轻局部症状，提高生命质量，行同样的姑息治疗手段，延长生存期。本组2例Ⅰ区转移瘤的患者术后可基本恢复行走功能，疼痛感明显减轻，1例因原发疾病死亡。部分学者指出，有些转移性肿瘤如肾细胞癌的单一转移灶的切除应予扩大切除甚至予半骨盆截肢术，这可能会延长患者5年生存率[16,17]。
骨盆肿瘤因其特殊性，外科治疗难度极大。目前，计算机辅助及导航技术的发展与应用将骨盆肿瘤的外科治疗带入精确、安全、效优的领域。计算机辅助或导航技术可以将骨盆复杂的骨骼、肌肉及其周围的重要神经、血管精确地描绘或指示出来，应用于术前或术中；同时，术中增加计算机导航，可使切除更加容易达到肿瘤安全边界[18]。对于切除后需要重建的患者，计算机辅助技术可以更精确地定制大小匹配、形状相同的假体，并可以更精确地指导假体固定的部位[19]。目前，应用3D打印技术可以根据患者骨盆病灶切除后的缺损设计出完全匹配的假体，可以最大限度地完成重建，保留局部功能[20]。计算机辅助技术应用于骨盆肿瘤的外科治疗前景光明，但此法广泛应用于临床需要更多的研究支持。
目前，骨盆肿瘤的切除方式及重建方法已经有了长足发展。骨盆肿瘤个体化治疗可能会达到更好的疗效。但因本组病例较少，涉及病理类型较局限，对于骨盆肿瘤的切除重建方法及其疗效仍需要多中心、大规模的研究及随访，对治疗原则、切除方式、重建方式及并发症的处理需进一步的探索。
志谢 感谢山西医科大学第二医院骨科资料室提供影像学资料
利益冲突 无
