探讨三角吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的可行性和安全性。
回顾性分析2013年8月至2014年12月间实施全腹腔镜远端胃癌根治术及三角吻合术的26例患者临床资料。
26例患者手术均获成功。手术时间（186±28）min，行三角吻合术时间（30±24）min，肿瘤距上切缘（4.9±1.2）cm，距下切缘（3.5±1.5）cm，术中出血（67±39）ml，清扫淋巴结（27±11）枚/例，首次下床活动时间（1.7±0.8）d，肛门排气时间（3.5±1.3）d，进流质饮食时间（4.2±1.6）d，术后住院时间（12±4）d。术后病理结果示无上、下切缘癌残留。术后1例出现胃残端瘘，全组均未出现吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘等吻合口相关并发症。
三角吻合术应用于全腹腔镜下远端胃癌根治术后消化道重建是安全可行的，近期疗效满意。
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腹腔镜胃癌手术由于创伤小、恢复快、淋巴结清扫效果好，用于早期胃癌治疗已成为共识[1,2]，在进展期胃癌的治疗上已逐渐被广大学者所接受[3,4,5]。但其消化道重建难度较大，一定程度上限制了腹腔镜的普及和推广。2002年日本学者Kanaya等[6]使用腔内直线切割吻合器完成残胃十二指肠吻合，即三角吻合术，大大降低了全腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）消化道重建的难度，黄昌明等[7]在2013年首次报道了此项技术，并对三角吻合技术进行了改进[8]，进一步降低了吻合技术的难度和术后并发症。我们对26例患者实施了TLDG、三角吻合术，取得了良好的近期疗效。现将患者的临床资料进行总结分析，探讨三角吻合技术在TLDG消化道重建中的可行性。
回顾性分析2013年8月至2014年12月在山西医科大学附属肿瘤医院消化内镜-微创外科中心接受TLDG（D2）、残胃十二指肠三角吻合术的26例患者临床资料。所有患者术前均进行胃镜和增强CT、上消化道钡餐造影、腹部彩色多普勒超声、胸部X线片及肿瘤标志物等检查，排除远处转移者。患者中男性19例，女性7例，年龄（59±12）岁，体质量指数（BMI）（24±4）kg/m2，所有患者均无腹腔镜胃癌手术禁忌证。术前胃镜及上消化道钡餐造影证实肿瘤位于胃窦17例，位于胃角处9例。
采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，两腿分开，头部抬高15°~20°。于脐下缘弧形切口插入10 mm套管作为观察孔，气腹满意后置入腹腔镜探查，确定肿瘤部位及是否有淋巴结转移、腹腔转移。左腋前线肋缘下2 cm处置入12 mm套管，为主操作孔，左锁骨中线平脐处也置入12 mm套管，右腋前线肋缘下2 cm处和右锁骨中线平脐处分别置入5 cm套管（图1A）。术者常规站于患者左侧。腹腔镜下完成胃游离及淋巴结清扫，淋巴结清扫的标准按照日本胃癌学会第14版《胃癌处理规约》[9]进行。将十二指肠从后向前顺时针旋转90°（即1/4的肠管），左上腹套管进直线切割吻合器离断十二指肠球部（图1B），左下腹套管进直线切割吻合器沿胃大弯至胃小弯预定切割线处离断胃组织，一般需要2~3次切割，如肿瘤定位困难，可术中使用胃镜协助手术。切除的标本放入自制的标本袋内，沿胃和十二指肠断端下缘分别做1 cm的开口，将直线切割吻合器的钉仓和钉砧分别置入胃内和十二指肠，行胃后壁和十二指肠后壁吻合（图1C），检查共同开口是否有出血，最后使用直线切割吻合器来闭合共同开口（图1D）。吻合后的情况见图1E。扩大脐部穿刺孔至3 cm，取出标本后缝合切口（图1F）。
1A：左腋前线肋缘下2 cm处、左锁骨中线平脐处置入12 mm套管，右腋前线肋缘下2 cm处、右锁骨中线平脐处分别置入5 cm套管；1B：将十二指肠从后向前顺时针旋转90°（即1/4的肠管）；1C：直线切割吻合器的钉仓和钉砧分别置入胃内和十二指肠，行胃后壁和十二指肠后壁吻合；1D：直线切割吻合器闭合共同开口；1E：吻合后吻合口的情况；1F：腹壁切口愈合后
26例患者均成功施行了TLDG及残胃十二指肠三角吻合术，手术时间（186±28）min，三角吻合术操作时间（30±24）min，术中出血（67±39）ml，清扫淋巴结（27±11）枚/例，肿瘤距上切缘（4.9±1.2）cm，距下切缘（3.5±1.5）cm。术后病理结果：ⅠA期3例，ⅠB期7例，ⅡA期2例，ⅡB期6例，ⅢA期5例，ⅢB期3例，均无上、下切缘癌残留。术后首次下床活动时间（1.7±0.8）d，肛门排气时间（3.5±1.3）d，进流质饮食时间（4.2±1.6）d，术后住院时间（12±4）d。无一例中转开腹，全组未出现呼吸道感染、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症，1例患者出现胃残端上缘吻合口瘘，经保守治疗后痊愈。
腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG）仅在腹腔镜下完成淋巴结的清扫，而断胃和吻合则需在腹部做6~8 cm辅助切口完成。由于操作空间和视野的限制，特别是腹壁较厚的肥胖患者，通过腹部小切口在体外完成消化道重建可能增加切口感染、吻合口瘘等并发症[10]。而TLDG同时在腹腔内完成淋巴结清扫和消化道重建，仅需将脐部穿刺孔扩大至3 cm取出标本即可，具有创口更小、侵入性更低、安全性更高的优势，也更符合肿瘤手术的无瘤原则。
2002年，日本学者Kanaya等[6]首先报道了三角吻合术，并在2011年总结了100例三角吻合术患者的临床资料，认为三角吻合术操作安全简便，手术耗时更短，吻合口径大，学习曲线短，且不会导致相关并发症[11]。Kim等[12]研究显示，与LADG相比，全腹腔镜下三角吻合术清扫淋巴结数目更多，微创优势更明显，特别适合于肥胖患者。Oki等[13]报道在施行三角吻合术时，使用直线切割吻合器闭合管腔有更低的吻合口狭窄发生率。本研究中26例患者均成功施行了全腹腔镜下的三角吻合术，临床资料显示全腹腔镜下三角吻合操作简便，学习曲线短，具有良好的可行性和安全性，微创效果较好。术后1例出现胃残端瘘，而不是吻合口瘘，分析原因是直线切割器断胃时，胃上缘未完全离断，为节省1个闭合钉而直接用生物夹夹闭后用超声离断。
与传统的LADG比较，TLDG下三角吻合术有以下优势，（1）更符合肿瘤手术的无瘤原则：TLDG全程与肿瘤无接触，标本最后通过标本袋取出，而LADG在断胃和吻合时需通过腹壁小切口，不可避免的对肿瘤挤压和牵拉，易造成肿瘤扩散和腹壁种植可能；（2）吻合口更大：利用腹腔镜下直线切割吻合器所做的三角形吻合口是传统内径25 mm圆形吻合器制造的吻合口内径的2.21倍[14]，且在患者的随访过程中没有发现胆汁反流及倾倒综合征等相关并发症的发生；（3）血供更好，吻合口瘘的发生率更低：传统吻合方法所形成的吻合口缝钉线与血供的方向为垂直状态，易导致血供不佳；侧侧吻合器所形成的三角吻合口缝钉线与血供的方向为锐角甚至平行，血供相对更好；（4）更小的腹壁切口：标本从长度约3 cm脐孔切口取出，微创且疼痛轻。
关于TLDG及三角吻合术我们有以下几点体会：（1）关于三角吻合术的指征，学术界尚未形成统一观点，相对认可的是早期远端胃癌，且肿瘤不能太贴近幽门环。我们的经验为只要适合做微创手术和Billroth-Ⅰ式吻合术的胃癌患者，都适合做三角吻合术。对于未侵透浆膜的早期胃癌，术中可行内窥镜定位，来指导切缘的位置。对于十二指肠后壁的游离，应游离至胃十二指肠动脉右侧1 cm左右。十二指肠上缘应离断来源于肝十二指肠韧带的全部分支。（2）主刀医生站在患者左侧，一助位于患者的右侧，扶镜手站在患者两腿之间，这种站位有更广阔的空间，避免体外和腔内器械的互相干扰。在进行胃和十二指肠后壁三角吻合术时，Kanaya等[6]采用左下腹操作孔置入直线形吻合器操作，黄昌明等[7]采用左上腹主操作孔，我们手术时左侧都采用12 mm trocar穿刺器。一是有利于术者左右手同时操作（左手可同时更换纱布条，避免超声刀夹持纱布条而损坏），离断十二指肠和完成吻合时使用左上的trocar穿刺器，离断胃时使用左下的trocar穿刺器，这样可有效避免腔镜下因角度不同而带来的弊端，更方便省时。（3）切断十二指肠时先顺时针旋转90°（即1/4的肠管），再以切割吻合器自十二指肠后壁至前壁垂直离断十二指肠球部，这样有助于确保吻合口的血供。（4）三角吻合时首先将较大的钉仓置入胃内，暂时关闭钳口，将胃靠近十二指肠残端，然后抓取十二指肠，松开钳口，将十二指肠套入吻合器的钉砧，胃顺时针旋转30°，十二指肠逆时针旋转30°，完成胃和十二指肠后壁的吻合。然后借助共同开口观察吻合口有无出血，如有出血可镜下缝合止血。
我们在完成胃的游离和淋巴结清扫过程中，采用以血管为导向的手术方法，点、线、面结合，使腹腔镜胃癌手术的操作更简单化、程序化。（1）在游离大网膜时，助手两手相距3~5 cm分别提起大网膜，术者下拉横结肠，形成三点一面，沿横结肠这条线分别向右、左游离；（2）在幽门下区，先找到结肠中血管，以其为导向向头侧游离，很容易找到胃网膜右静脉根部，这样既方便剥离结肠系膜前叶，不易剥破，也不易损伤结肠中血管，由于胃网膜右动静脉的结扎并不在同一平面，此时应沿胰腺平面从左向右分离，先找到胃十二指肠动脉，以胃十二指肠动脉为导向找到胃网膜右动脉，一并清扫第6组淋巴结；（3）以胰腺平面为参照，沿胃十二指肠动脉向头侧游离，找到肝总动脉、肝固有动脉及胃右动脉，清扫第5组及第12a组淋巴结；（4）继续以胰腺平面为中心，沿肝总动脉、脾动脉为导向，由右向左，分别清扫相应的淋巴结，结扎切断胃左血管、胃后血管及胃短血管，完成胰腺上缘及脾门淋巴结的清扫。在清扫过程中，我们总结的经验是"一个中心，两个基本点"，一个中心就是以胰腺平面为中心，两个基本点是第7、8、9组淋巴结的清扫是重点，第10组淋巴结的清扫是难点。
总之，胃十二指肠三角吻合术简易、安全、可行，是远端胃癌全腹腔镜下消化道重建较为理想的术式，具有较大的临床推广应用价值。
利益冲突 无
