恶性胸膜间皮瘤（MPM）是原发于胸膜间皮组织的一种少见恶性肿瘤，其发病率低，占全部恶性肿瘤的0.02%~0.04%^[1,2]。MPM早期临床症状不典型，影像缺乏特异性表现，容易误诊，且由于其恶性度高、侵袭性强、预后差，总体中位生存期为9~17个月^[3]。近年MPM的发病率有明显增高的趋势，因此越来越受到人们的关注^[4]。我们对首都医科大学宣武医院2002年1月至2016年10月收治的32例MPM患者的临床资料进行了回顾性分析，以加强对MPM的认识，从而改善预后，现报道如下。

本组32例MPM患者中，男性21例，女性11例；年龄25~76岁，平均年龄59岁；有石棉接触史2例，石棉接触时间分别为1年和9年。32例患者主诉均有不适，其中胸痛18例（56.3%），胸闷气促15例（46.9%），咳嗽7例（21.9%），背痛4例（12.5%），发热3例（9.4%）。所有患者均行胸部CT扫描，结果显示：胸腔积液27例（单侧22例，双侧5例），胸膜弥漫性不规则增厚20例，胸膜多发性结节型增厚9例，纵隔占位2例，肺内可疑转移2例，纵隔淋巴结肿大6例；26例行胸部增强CT检查，其中20例胸膜有不同程度的强化。

27例有胸腔积液患者均行胸腔穿刺术，积液均为渗出液，16例为淡黄色或黄色胸腔积液，11例为血性胸腔积液；单核细胞数明显增多，乳酸脱氢酶（LDH）明显增高，腺苷脱氨酶正常；8例患者胸腔积液脱落细胞病理检查中发现异形细胞。

32例MPM患者中，22例（68.8%）通过胸腔镜活组织检查术检查确诊，开胸活组织检查术确诊6例，B型超声引导下胸膜穿刺活组织检查确诊2例，CT引导下经皮肺穿刺活组织检查术确诊2例。本组患者活组织检查标本的病理组织学分型：恶性上皮型16例，恶性肉瘤型例9例，混合型7例。全部标本在光学显微镜下疑为MPM，遂行不同抗体组合的免疫组织化学染色以明确诊断，其中具有阳性诊断价值的标志物如波形蛋白（VM）阳性28例、特异性钙结合蛋白（CR）阳性27例、抗细胞角蛋白5/6（CK5/6）阳性17例、抗CK阳性20例、膜标志物抗上皮膜抗体（EMA）阳性18例，而其中具有阴性诊断价值的标志物如癌胚抗原（CEA）有1例阳性，甲状腺转录因子-1（TTF-1）均为阴性。

32例患者中，8例于外院接受治疗或放弃治疗，余24例患者收入我院治疗，其中全身化疗+胸膜剥脱术2例，化疗方案为培美曲塞+顺铂；单纯全身化疗18例，化疗方案为培美曲塞+顺铂14例，紫杉醇+顺铂3例，吉西他滨+顺铂1例；全身化疗+局部放疗4例，化疗方案为培美曲塞+顺铂。24例治疗患者从确诊日期开始计算随访时间，有4例患者至截稿前仍在随访中，20例死亡患者的平均生存期为12.1个月。

MPM最常见的致病因素为接触石棉，而本组32例患者中只有2例有石棉接触史。文献[5]报道显示，患者少有石棉接触史，可能与感染恒河猿病毒40，接触亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧体钍、沸石、铍和氢氰酸及脂质吸入等因素相关，因为这些因素可引起人类基因突变或缺失，导致MPM发生^[6,7]。MPM临床表现缺乏特异性，本组患者主要表现为胸痛、胸闷、气促和咳嗽，并可伴有发热和背痛，与文献[8]报道一致。影像学检查尤其是胸部CT扫描对MPM的诊断帮助很大，CT扫描可发现胸膜弥漫性增厚、胸膜多发性结节等改变。近年来PET-CT越来越广泛地应用于临床，国外有研究报道，PET-CT诊断MPM的敏感度和特异度分别达88.2%和92.9%^[9]。

国外报道MPM患者60%~90%会出现胸腔积液，多为血性或黄色渗出液^[8]，本研究中27例（84.4%）患者出现胸腔积液，其中8例在胸腔积液中找到异型细胞，这对诊断和鉴别诊断有一定提示意义。本组胸腔积液均显示为渗出液，以单核细胞增多为主，LDH明显高于正常，而腺苷脱氨酶在正常范围，据此可与结核性胸膜炎及炎性积液相鉴别。当临床表现、影像学和实验室检查怀疑MPM时应行胸腔镜检查，胸腔镜可直接观察胸膜病变部位、形态、大小，也可获得明确地、足够多的病理标本^[10]，且比开胸活组织检查安全性高。当CT显示有肺部病灶时，可行CT引导下经皮肺穿刺活组织检查明确诊断。

MPM与肺腺癌非常接近，单用光学显微镜很难将两者相鉴别，因而确诊应基于免疫组织化学检查^[10]。有研究通过分析大量文献指出，任何单一的抗体指标都无法准确地鉴别这两种恶性肿瘤^[11]。赵雨等^[12]研究发现MPM与其他肿瘤的鉴别诊断主要依靠多种免疫组织化学抗体的搭配使用。指南推荐至少联合两种有MPM阳性诊断价值的抗体指标和两种有阴性诊断价值的抗体指标来诊断MPM，常用的具有阳性诊断价值的标志物为CR、EMA、VM、抗D2-40抗体（podoplanin）和CK5/6，常用的具有阴性诊断价值的标志物为CEA和TTF-1^[10]。有报道在肺腺癌中CEA的阳性率为80%~100%，而CEA在间皮瘤中阳性率低于5%，TTF-1在肺腺癌中的阳性率为75%~85%，而TTF-1在间皮瘤中不表达^[13]。本组患者中CR阳性率为84.4%，VM为87.5%，CK5/6为53.1%，CK为62.5%，EMA为56.3%，全组仅l例CEA阳性，TTF-1均无阳性表达。

MPM现有的治疗方式包括外科手术、化疗、放疗和支持治疗。胸膜外全肺切除术和胸膜部分剥脱术是目前常用的两种术式，具体术式选择及优劣尚无统一标准，但手术应彻底清除肉眼所见所有病灶。有研究表明，即使对于早期MPM患者，胸膜外全肺切除术与胸膜部分剥脱术相比较并不能改善生存，反而使术后并发症增加^[14]。化疗的目的是提高生存率、缓解肿瘤症状及改善生命质量^[15]，化疗仍是大多数患者的首选方案，目前，顺铂+培美曲塞是美国食品与药品监督管理局和欧洲医药评价署批准的治疗MPM的一线标准化疗方案，国内研究显示，培美曲塞联合顺铂治疗MPM能够提高有效率，延长无进展生存期及总生存期，吉西他滨、长春瑞滨等药物也具有一定疗效^[16,17,18]。MPM对放疗较敏感，对引流处、穿刺点或活组织检查部位进行预防性照射可起到治疗作用^[19]，但由于MPM沿胸膜生长环绕肺，毗邻心脏脊髓及食管等重要器官，且MPM以弥漫性病变为主，把握有效剂量极为困难^[20]。本组患者以化疗和对症治疗为主，平均生存期为12.1个月，与文献[21]报道相仿。

总之，MPM临床表现和影像学表现缺乏特异性，当患者出现胸腔积液伴胸痛、影像学提示胸膜增厚或胸膜结节时，及时行胸腔镜胸膜活组织检查获取病理组织，结合免疫组织化学结果尽快确诊，可提高MPM患者的疗效和生存率。