探讨原发肝淋巴瘤（PHL）的诊断和治疗。
对2010年12月至2015年9月山西省肿瘤医院血液科收治的5例PHL患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。
4例患者因上腹痛，1例因发热和消瘦就诊，经超声和CT检查发现肝占位。3例手术切除肝病灶，2例经肝穿刺后病理学检查确诊。诊断后患者均接受化疗。生存2例，死亡2例，失访1例。
PHL临床及影像学表现无特异性，确诊需依据病理学检查。手术切除肝病灶联合化疗是有效的治疗方法。
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原发肝淋巴瘤（PHL）较为罕见，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的0.016%，占结外NHL的0.4%[1]。结外NHL可侵犯人体多个器官，其中以胃肠道、脾脏较为常见，而原发于肝脏较少。PHL无特异性临床表现，确诊依靠手术或肝穿刺后病理学检查。PHL的病理类型以B细胞淋巴瘤常见。现对我院2010年12月至2015年9月治疗的5例PHL患者进行报道。
5例PHL患者中男性3例，女性2例，年龄33~70岁。2例合并慢性乙型肝炎，例1乙型肝炎病毒（HBV）-DNA阳性。例2行肝穿刺病理诊断为肝硬化。3例患者肝功能均异常。乳酸脱氢酶（LDH）升高2例。甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）均为阴性。骨髓检查均无异常（表1）。
5例原发肝淋巴瘤患者临床资料
5例原发肝淋巴瘤患者临床资料
| 例号 | 年龄（岁） | 性别 | 临床表现 | 肝炎病史 | 肝脏功能 | LDH（U/L） | 肿物位置及大小 | 病理诊断 | 治疗 | 结果 | 随访 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 33 | 男 | 上腹痛肝占位20 d | 乙型肝炎 | 异常 | 198 | 左肝6.9 cm×5.1 cm | DLBCL | 左半肝切除，CHOPE 8个周期 | CR | 生存20个月 |
| 2 | 70 | 男 | 发热，消瘦，肝占位2个月 | 乙型肝炎，肝硬化 | 正常 | 205 | 肝多发结节，最大8.9 cm×7.9 cm | HL | 肝穿活组织检查，ABVD 8个周期 | CRU | 生存28个月 |
| 3 | 58 | 女 | 上腹痛肝占位22 d | 无 | 正常 | 108 | 左肝6.0 cm×6.5 cm | MALToma | 左半肝切除，CHOP 6个周期 | CR | 生存40个月后发生子宫颈癌，17个月死亡 |
| 4 | 63 | 女 | 上腹痛肝占位20 d，3个月后黄疸 | 无 | 异常 | 1 588 | 左肝10 cm×8 cm | DLBCL | 左半肝切除，CHOP 2个周期 | 进展 | 2个月死亡 |
| 5 | 33 | 男 | 上腹痛肝占位1个月 | 无 | 异常 | 658 | 右肝13 cm×16 cm | DLBCL | 肝穿活组织检查，CHOPE 8个周期 | PR | 15个月后失访 |
注：LDH为乳酸脱氢酶；DLBCL为弥漫大B细胞淋巴瘤；HL为霍奇金淋巴瘤；MALToma为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；CHOP为环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松；CHOPE为CHOP+依托泊苷；CR为完全缓解；CRU为不确定的CR；PR为部分缓解
5例患者均行彩色超声和CT检查。组织标本经甲醛溶液固定，常规制片。免疫组织化学检测采用Power Vision二步法，试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。采用的抗体为LCA、CD3、CD5、CD7、CD15、CD20、CD30、CD79a、CD99、bcl-2、bcl-6、MUM-1、TdT、c-myc、9AX5、Ki-67，此外，还加AE1/AE3、Hepatocyte、Glypican-3、CgA、CK19、Syn、TTF-1、MPO。
5例患者均经彩色超声检查表现为肝内低回声实质光团，形态欠规则的占位性病变。行进一步CT检查，其中例5病灶最大，CT平扫为肝内低密度病灶。增强CT显示动脉期呈轻、中度强化，静脉期及延迟期未见进一步强化。治疗后病灶大部分消失（图1）。
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）3例，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALToma）和霍奇金淋巴瘤（HL）各1例。HL的诊断经专家会诊，肝大量纤维组织增生，可见单核和双核大细胞。免疫组织化学表达CD15、CD20、CD30和PAX5，不表达AE1/AE3、CK19、CD3、CD68和MUM-1。符合HL和肝硬化诊断标准。
3例行左半肝切除，其中例1配合CHOPE方案（环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、泼尼松、依托泊苷）化疗8个周期，达完全缓解（CR），生存20个月；例3术后CHOP方案化疗6个周期，达CR后40个月发生子宫颈鳞状细胞癌，经放化疗后，病情进展，17个月后肝脏无复发，但因子宫颈癌致肾衰竭死亡；例4上腹痛3个月后发现皮肤黄染就诊，肝功能明显异常，磁共振成像显示左肝巨块型肿物，手术切除时发现肝门受侵，门静脉内有癌栓，术后小剂量CHOP方案化疗2个疗程，病情进展后死亡。例5为肝巨块型肿物，经肝穿刺病理诊断为DLBCL，应用CHOPE方案化疗8个周期，达部分缓解（PR），5个月复发后失访。例2经肝穿刺诊断为HL，应用ABVD方案（表柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）8个周期，达不确定的CR，生存28个月（表1）。
PHL的诊断标准为：（1）疾病出现临床症状时，主要是由肝脏受累引起；（2）全身无可触及的淋巴结，且无远处淋巴结肿大的影像学证据；（3）外周血涂片无白血病累及[1,2]。PHL早期无淋巴结或肝外扩散的现象[3]。近来，有学者报道PHL患者有小或轻度的腹腔淋巴结肿大[2,3,4]。因此，中晚期PHL患者有可能出现小或轻度腹腔淋巴结肿大。本组例1、例2亦有此类淋巴结肿大。
PHL的发病与HBV感染密切相关。徐理华等[5]报道9例PHL患者均有乙型肝炎病史。有的学者亦报道PHL患者有乙型肝炎病史[1,4,6]。本组例1患者有乙型肝炎病史15年，肝功明显异常，HBV-DNA 3.38×102 U/ml，影响利妥昔单抗的应用。经化疗和口服恩替卡韦，肝功能和HBV-DNA恢复。例2有乙型肝炎病史14年，进展至肝硬化。因此，要注意乙型肝炎的发生和发展，积极预防和治疗。
手术切除病灶联合化疗是有效的PHL治疗方法。手术可除去病灶，减轻肿瘤负荷，同时可明确诊断及分型。PHL患者对化疗比较敏感，化疗以CHOP方案为主。PHL以B细胞淋巴瘤多见，应用利妥昔单抗提高了患者的CR率和生存率。李包根等[3]采取手术切除联合R-CHOP方案化疗6个疗程，25个月未复发。徐理华等[5]报道的9例PHL患者中生存6例，其中单用CHOP方案8个疗程，1例生存最长82个月。应用R-CHOP方案4例生存最长61个月。Wu等[6]报道1例PHL应用CHOP方案6个周期，病情稳定。Nagral等[7]应用CHOP方案治疗1例PHL已发生急性肝衰竭的患者，共6个周期，肝病灶消失，虽6个月后复发死亡，但单纯化疗有效。Zafar等[8]报道1例PHL应用R-CHOP方案化疗8个周期，无病生存18个月。邹文蓉等[9]报道1例肝右叶25 cm×25 cm PHL患者，经CTOP方案化疗5个疗程病灶缩小至1.5 cm，体温降至正常。王艳丽等[10]报道1例肝DLBCL经CHOPE方案化疗8个周期达CR。本组例1和例3接受CHOPE和CHOP方案化疗达CR。例3为MALToma型，属发展较慢的惰性淋巴瘤。手术切除联合化疗效果好。例2为HL型，这个类型更为少见[5]，虽然患者有年龄大、B症状、红细胞沉降率为25 mm/1 h和肝硬化等不利因素，单用ABVD方案疗效好。总之，PHL的预后要好于原发性肝癌，应争取早确诊、早治疗。
利益冲突 无
